health · questionnaire

Sample questionnaire: رضایت از داروخانه

موجودی دارو، مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار و قیمت.

5 questions · Free up to 50 responses a month

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“رضایت از داروخانه” has 5 questions; 4 are required and 1 optional. Question types: Single choice (1), Yes / No (1), Short text (1), Single-choice matrix (1), Star rating (1). The matrix question “ارزیابی” rates 4 items on a 4-point scale from “ضعیف” to “عالی”. 4 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.

Questions in this template

  1. 1.

    برای چه آمده بودید؟ *

    (Single choice)
    • نسخه
    • داروی بدون نسخه
    • مکمل و آرایشی
    • مشاوره
  2. 2.

    همه‌ی داروهایتان موجود بود؟ *

    (Yes / No)
  3. 3.

    چه دارویی نبود؟

    (Short text)
  4. 4.

    ارزیابی *

    (Single-choice matrix)

    Items: مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار، برخورد کارکنان، نظم و چیدمان

    Scale: ضعیف، متوسط، خوب، عالی

  5. 5.

    در مجموع چقدر راضی بودید؟ *

    (Star rating)

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “رضایت از داروخانه”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.
All health templates