Sample Form: غربالگری اهدای خون
سؤالات استاندارد پیش از اهدا: وزن، بیماری، دارو، سفر؛ افراد نامناسب خودکار کنار گذاشته می‌شوند.
9 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“غربالگری اهدای خون” has 9 questions; 7 are required and 2 optional. Question types: Yes / No (3), Short text (2), Number (2), Mobile number (1), Dropdown (1). 9 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
Related:Online form builder
Questions in this template
- 1.
نام و نام خانوادگی *
(Short text) - 2.
شماره موبایل *
(Mobile number) - 3.
سن *
(Number) - 4.
وزن (کیلوگرم) *
(Number) - 5.
در ۸ هفته‌ی گذشته خون داده‌اید؟ *
(Yes / No) - 6.
این هفته تب یا سرماخوردگی داشته‌اید؟ *
(Yes / No) - 7.
دارو مصرف می‌کنید؟ *
(Yes / No) - 8.
چه دارویی؟
(Short text) - 9.
گروه خونی (اگر می‌دانید)
(Dropdown)- O+
- O-
- A+
- A-
- B+
- B-
- AB+
- AB-
- نمی‌دانم
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “غربالگری اهدای خون”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- نظرسنجی پس از ترخیصتجربه‌ی بستری: پرستاران، پزشک، درد، توضیحات ترخیص و تمایل به بازگشت.7 questions
- درخواست نتیجه‌ی آزمایشبیمار با کد پذیرش و کد ملی نتیجه را درخواست می‌کند؛ ارسال با پیامک یا ایمیل.5 questions
- بازخورد ویزیت دندان‌پزشکیزمان انتظار، توضیح درمان، درد و نظافت — کوتاه برای پیامک بعد از ویزیت.5 questions
- رضایت بیمار بستریپرستاری، پزشک، نظافت، غذا، ترخیص و NPS — استاندارد بیمارستانی.5 questions
- رضایت از داروخانهموجودی دارو، مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار و قیمت.5 questions
- درخواست ویزیت آنلاینتخصص، شرح علائم، عکس، داروهای فعلی و زمان دلخواه؛ با پرداخت.8 questions
- بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.6 questions
- ثبت‌نام واکسیناسیوننوع واکسن، نوبت، سابقه‌ی حساسیت و بارداری؛ برای مراکز بهداشت.9 questions