Sample questionnaire: بازخورد ویزیت دندان‌پزشکی
زمان انتظار، توضیح درمان، درد و نظافت — کوتاه برای پیامک بعد از ویزیت.
5 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“بازخورد ویزیت دندان‌پزشکی” has 5 questions; 4 are required and 1 optional. Question types: Dropdown (1), Single choice (1), Single-choice matrix (1), Star rating (1), Yes / No (1). The matrix question “ارزیابی” rates 4 items on a 4-point scale from “ضعیف” to “عالی”. 10 ready-made options across 2 choice questions, all editable in the online version.
Questions in this template
- 1.
خدمت *
(Dropdown)- معاینه
- جرم‌گیری
- ترمیم
- عصب‌کشی
- ایمپلنت
- ارتودنسی
- 2.
زمان انتظار *
(Single choice)- کمتر از ۱۵ دقیقه
- ۱۵ تا ۳۰
- ۳۰ تا ۶۰
- بیش از یک ساعت
- 3.
ارزیابی *
(Single-choice matrix)Items: توضیح درمان و هزینه پیش از شروع، کنترل درد، نظافت و استریل، برخورد منشی
Scale: ضعیف، متوسط، خوب، عالی
- 4.
در مجموع چقدر راضی بودید؟ *
(Star rating) - 5.
برای ادامه‌ی درمان برمی‌گردید؟
(Yes / No)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “بازخورد ویزیت دندان‌پزشکی”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- رضایت از داروخانهموجودی دارو، مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار و قیمت.5 questions
- نظرسنجی پس از ترخیصتجربه‌ی بستری: پرستاران، پزشک، درد، توضیحات ترخیص و تمایل به بازگشت.7 questions
- بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.6 questions
- غربالگری اهدای خونسؤالات استاندارد پیش از اهدا: وزن، بیماری، دارو، سفر؛ افراد نامناسب خودکار کنار گذاشته می‌شوند.9 questions
- آزمون کمک‌های اولیهCPR، خونریزی، سوختگی، خفگی و شوک — پایان دوره‌ی امدادگری.12 questions
- درخواست نتیجه‌ی آزمایشبیمار با کد پذیرش و کد ملی نتیجه را درخواست می‌کند؛ ارسال با پیامک یا ایمیل.5 questions
- آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.12 questions
- رضایت بیمار بستریپرستاری، پزشک، نظافت، غذا، ترخیص و NPS — استاندارد بیمارستانی.5 questions