health · questionnaire

Sample نظرسنجی پس از ترخیص

تجربه‌ی بستری: پرستاران، پزشک، درد، توضیحات ترخیص و تمایل به بازگشت.

7 questions · Free up to 50 responses a month

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“نظرسنجی پس از ترخیص” has 7 questions; 5 are required and 2 optional. Question types: Dropdown (2), Yes / No (2), Single-choice matrix (1), NPS (1), Long text (1). The matrix question “ارزیابی” rates 6 items on a 4-point scale from “ضعیف” to “عالی”. 10 ready-made options across 2 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

  • The NPS score is calculated automatically in the built-in report.

Questions in this template

  1. 1.

    بخش *

    (Dropdown)
    • داخلی
    • جراحی
    • زنان
    • اطفال
    • قلب
    • اورژانس
  2. 2.

    مدت بستری

    (Dropdown)
    • کمتر از یک روز
    • ۱ تا ۳ روز
    • ۴ تا ۷ روز
    • بیشتر
  3. 3.

    ارزیابی *

    (Single-choice matrix)

    Items: رفتار پرستاران، توضیحات پزشک، کنترل درد، نظافت اتاق، کیفیت غذا، سرعت رسیدگی به زنگ

    Scale: ضعیف، متوسط، خوب، عالی

  4. 4.

    هنگام ترخیص، مراقبت‌های خانگی به‌روشنی توضیح داده شد؟ *

    (Yes / No)
  5. 5.

    داروها و نحوه‌ی مصرف را می‌دانید؟ *

    (Yes / No)
  6. 6.

    چقدر این بیمارستان را به دیگران توصیه می‌کنید؟ *

    (NPS)
  7. 7.

    پیشنهاد یا شکایت

    (Long text)

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “نظرسنجی پس از ترخیص”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.
All health templates