Sample Form: پذیرش درمانگاه کودکان

About this template

“پذیرش درمانگاه کودکان” has 25 questions on 3 pages; 10 are required and 15 optional. Question types: Short text (5), Single choice (3), Yes / No (3), Date (2), Decimal (2), Number (2), Long text (2), National ID (1), Calculated field (1), Mobile number (1), Dropdown (1), Multiple choice (1), Accept the terms (1). Its sections, in order: «مشخصات کودک», «علائم», «سوابق». 19 ready-made options across 5 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.

مشخصات کودک

1. 1.

   نام و نام خانوادگی کودک *

   (Short text)
2. 2.

   کد ملی کودک

   (National ID)

   برای تشکیل پرونده و استعلام بیمه.

3. 3.

   تاریخ تولد *

   (Date)
4. 4.

   سن کودک (ماه)

   (Calculated field)

   خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود.

5. 5.

   جنسیت *

   (Single choice)
   • پسر
   • دختر
6. 6.

   وزن فعلی (کیلوگرم) *

   (Decimal)

   دوز بیشتر داروهای کودکان بر پایه‌ی وزن تعیین می‌شود.

7. 7.

   نام همراه (ولی کودک) *

   (Short text)
8. 8.

   موبایل همراه *

   (Mobile number)
9. 9.

   بیمه‌ی پایه

   (Dropdown)
   • تأمین اجتماعی
   • بیمه‌ی سلامت ایران
   • نیروهای مسلح
   • فقط بیمه‌ی تکمیلی
   • بدون بیمه

علائم

1. 10.

   کودک کدام علائم را دارد؟ *

   (Multiple choice)
   • تب
   • سرفه یا تنگی نفس
   • استفراغ یا اسهال
   • بثورات پوستی
   • گوش‌درد
   • سایر
2. 11.

   بالاترین دمای اندازه‌گیری‌شده (درجه‌ی سانتی‌گراد)

   (Decimal)
3. 12.

   چند روز است تب دارد؟

   (Number)
4. 13.

   نوع سرفه

   (Single choice)
   • خشک
   • خلط‌دار
   • خروسکی (صدای پارس)
5. 14.

   تنفس تند یا صدادار دارد؟

   (Yes / No)
6. 15.

   دفعات استفراغ یا اسهال در ۲۴ ساعت گذشته

   (Number)
7. 16.

   در ۸ ساعت گذشته ادرار کرده است؟

   (Yes / No)

   کم‌شدن ادرار نشانه‌ی کم‌آبی است.

8. 17.

   کدام علامت؟

   (Short text)
9. 18.

   علائم از چه روزی شروع شد؟

   (Date)
10. 19.

    حساسیت دارویی دارد؟ *

    (Yes / No)
11. 20.

    به چه دارویی حساسیت دارد؟

    (Short text)
12. 21.

    داروهایی که تا الان داده‌اید (نام و مقدار)

    (Long text)

سوابق

1. 22.

   واکسن‌های کودک طبق برنامه زده شده است؟ *

   (Single choice)
   • بله، کامل
   • بعضی نوبت‌ها عقب افتاده
   • نمی‌دانم
2. 23.

   کدام نوبت عقب افتاده است؟

   (Short text)
3. 24.

   بیماری زمینه‌ای یا سابقه‌ی بستری

   (Long text)
4. 25.

   اطلاعات بالا را به‌عنوان ولی یا همراه کودک تأیید می‌کنم *

   (Accept the terms)

Printable or online?

• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.15 questions
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.12 questions
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions
• آزمون کمک‌های اولیهCPR، خونریزی، سوختگی، خفگی و شوک — پایان دوره‌ی امدادگری.12 questions
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.20 questions
• بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.6 questions
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions
• رضایت از داروخانهموجودی دارو، مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار و قیمت.5 questions