Sample Form: سفارش دارو با ارسال از داروخانه

About this template

“سفارش دارو با ارسال از داروخانه” has 16 questions on 2 pages; 6 are required and 10 optional. Question types: Single choice (2), Short text (2), Long text (2), Yes / No (2), Calculated field (2), National ID (1), File upload (1), Amount (1), Dropdown (1), Mobile number (1), Postal address (1). Its sections, in order: «نسخه», «ارسال». 10 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Attached files are stored with the response.

نسخه

1. 1.

   سفارش شما کدام است؟ *

   (Single choice)
   • نسخه‌ی الکترونیک (کد رهگیری دارم)
   • نسخه‌ی کاغذی (عکس نسخه را می‌فرستم)
   • داروی بدون نسخه و لوازم بهداشتی
2. 2.

   کد رهگیری نسخه

   (Short text)

   کدی که پس از ویزیت از سامانه‌ی نسخه‌ی الکترونیک پیامک شده است.

3. 3.

   کد ملی بیمار

   (National ID)
4. 4.

   عکس واضح از کل نسخه

   (File upload)
5. 5.

   نام کالاها و تعداد هر کدام

   (Long text)
6. 6.

   مبلغ تقریبی داروها *

   (Amount)

   اگر نمی‌دانید عددی تقریبی بنویسید؛ داروخانه پس از بررسی مبلغ دقیق را اعلام می‌کند.

7. 7.

   دارو با بیمه‌ی پایه حساب شود؟ *

   (Yes / No)
8. 8.

   سهم پرداخت بیمه

   (Dropdown)
   • ۷۰٪ (بیشتر داروهای سرپایی)
   • ۹۰٪ (بیماری‌های خاص)
   • نمی‌دانم

ارسال

1. 9.

   نام گیرنده *

   (Short text)
2. 10.

   موبایل *

   (Mobile number)
3. 11.

   محدوده‌ی ارسال *

   (Single choice)
   • تا ۳ کیلومتر — ۶۰٬۰۰۰ تومان
   • ۳ تا ۸ کیلومتر — ۱۲۰٬۰۰۰ تومان
   • بیش از ۸ کیلومتر — ۱۸۰٬۰۰۰ تومان
   • تحویل حضوری از داروخانه — رایگان
4. 12.

   نشانی تحویل

   (Postal address)
5. 13.

   داروی یخچالی (انسولین، واکسن، قطره‌ی چشمی خاص) در سفارش هست؟

   (Yes / No)
6. 14.

   هزینه‌ی پیک

   (Calculated field)
7. 15.

   مبلغ تقریبی قابل پرداخت

   (Calculated field)

   سهم بیمار پس از کسر سهم بیمه، به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک.

8. 16.

   توضیح برای داروساز

   (Long text)

Printable or online?

• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.20 questions
• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.15 questions
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.15 questions
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.25 questions