Sample Form: سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزل

About this template

“سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزل” has 15 questions on 2 pages; 9 are required and 6 optional. Question types: Single choice (3), Short text (2), File upload (1), Quantity / order (1), Postal address (1), Date (1), Calculated field (1), Mobile number (1), National ID (1), Dropdown (1), Yes / No (1), Long text (1). Its sections, in order: «آزمایش», «بیمار». 16 ready-made options across 4 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
• Attached files are stored with the response.

آزمایش

1. 1.

   کدام آزمایش را می‌خواهید؟ *

   (Single choice)
   • چکاپ پایه (قند، چربی، شمارش کامل خون) — ۶۵۰٬۰۰۰ تومان
   • چکاپ کامل (با تیروئید، کبد و کلیه) — ۱٬۴۵۰٬۰۰۰ تومان
   • پنل دیابت (قند ناشتا و HbA1c) — ۴۲۰٬۰۰۰ تومان
   • پنل تیروئید (TSH، T3، T4) — ۵۸۰٬۰۰۰ تومان
   • ویتامین D و آهن — ۷۲۰٬۰۰۰ تومان
   • طبق نسخه‌ی پزشک (قیمت پس از بررسی نسخه)
2. 2.

   عکس نسخه

   (File upload)
3. 3.

   کد رهگیری نسخه‌ی الکترونیک

   (Short text)

   کدی که پس از ویزیت برایتان پیامک شده است.

4. 4.

   تعداد نفرات *

   (Quantity / order)
5. 5.

   محل نمونه‌گیری *

   (Single choice)
   • در منزل (ایاب‌وذهاب ۲۵۰٬۰۰۰ تومان)
   • مراجعه به آزمایشگاه
6. 6.

   نشانی نمونه‌گیری

   (Postal address)
7. 7.

   تاریخ نمونه‌گیری *

   (Date)
8. 8.

   بازه‌ی زمانی *

   (Single choice)
   • ۶ تا ۸ صبح
   • ۸ تا ۱۰ صبح
   • ۱۰ تا ۱۲ ظهر
9. 9.

   هزینه‌ی تقریبی

   (Calculated field)

   برای آزمایش‌های طبق نسخه، مبلغ پس از بررسی اعلام می‌شود.

بیمار

1. 10.

   نام بیمار *

   (Short text)
2. 11.

   موبایل *

   (Mobile number)
3. 12.

   کد ملی *

   (National ID)
4. 13.

   بیمه

   (Dropdown)
   • تأمین اجتماعی
   • بیمه‌ی سلامت ایران
   • نیروهای مسلح
   • فقط بیمه‌ی تکمیلی
   • بدون بیمه
5. 14.

   می‌توانید ۱۰ تا ۱۲ ساعت پیش از نمونه‌گیری ناشتا باشید؟ *

   (Yes / No)
6. 15.

   داروهای مصرفی (به‌ویژه رقیق‌کننده‌ی خون و داروی تیروئید)

   (Long text)

Printable or online?

• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.25 questions
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.20 questions
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.12 questions
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions
• آزمون کمک‌های اولیهCPR، خونریزی، سوختگی، خفگی و شوک — پایان دوره‌ی امدادگری.12 questions
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions
• بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.6 questions