Sample Form: پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداری

About this template

“پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداری” has 19 questions on 2 pages; 6 are required and 13 optional. Question types: Number (4), Calculated field (3), Mobile number (2), Date (2), Yes / No (2), Multiple choice (2), Short text (1), National ID (1), Dropdown (1), Long text (1). Its sections, in order: «مشخصات», «بارداری فعلی». 19 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.

مشخصات

1. 1.

   نام و نام خانوادگی *

   (Short text)
2. 2.

   موبایل *

   (Mobile number)
3. 3.

   کد ملی *

   (National ID)
4. 4.

   تاریخ تولد *

   (Date)
5. 5.

   سن مادر (سال)

   (Calculated field)
6. 6.

   گروه خونی

   (Dropdown)
   • A+
   • A-
   • B+
   • B-
   • AB+
   • AB-
   • O+
   • O-
   • نمی‌دانم
7. 7.

   موبایل همسر یا همراه

   (Mobile number)

بارداری فعلی

1. 8.

   اولین روزِ آخرین قاعدگی (LMP) *

   (Date)
2. 9.

   سن بارداری (هفته)

   (Calculated field)
3. 10.

   و روز

   (Calculated field)
4. 11.

   این اولین بارداری شماست؟ *

   (Yes / No)
5. 12.

   تعداد بارداری‌های قبلی

   (Number)
6. 13.

   تعداد زایمان

   (Number)
7. 14.

   تعداد سزارین

   (Number)
8. 15.

   سابقه‌ی سقط دارید؟

   (Yes / No)
9. 16.

   چند بار؟

   (Number)
10. 17.

    کدام مورد را دارید؟

    (Multiple choice)
    • دیابت یا دیابت بارداری در گذشته
    • فشار خون بالا
    • بیماری تیروئید
    • کم‌خونی
    • هیچ‌کدام
11. 18.

    توضیح بیشتر و داروهایی که مصرف می‌کنید

    (Long text)
12. 19.

    در یک هفته‌ی اخیر کدام را داشته‌اید؟

    (Multiple choice)
    • خونریزی یا لکه‌بینی
    • درد شدید شکم
    • سردرد شدید یا تاری دید
    • کاهش حرکت جنین
    • هیچ‌کدام

Printable or online?

• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.20 questions
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.15 questions
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions
• رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.16 questions
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.15 questions