Sample Form: پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکی

About this template

“پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکی” has 20 questions on 3 pages; 9 are required and 11 optional. Question types: Short text (4), Single choice (3), Yes / No (3), Multiple choice (2), Mobile number (1), Date (1), Calculated field (1), Dropdown (1), Number (1), Long text (1), Scale (1), Accept the terms (1). Its sections, in order: «مشخصات», «سوابق پزشکی», «وضعیت دندان». 25 ready-made options across 6 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.

مشخصات

1. 1.

   نام و نام خانوادگی *

   (Short text)
2. 2.

   موبایل *

   (Mobile number)
3. 3.

   تاریخ تولد *

   (Date)
4. 4.

   سن (سال)

   (Calculated field)
5. 5.

   جنسیت *

   (Single choice)
   • زن
   • مرد
6. 6.

   از کجا با مطب آشنا شدید؟

   (Dropdown)
   • معرفی دوستان
   • جست‌وجوی اینترنتی
   • اینستاگرام
   • بیمه یا مرکز درمانی
   • سایر

سوابق پزشکی

1. 7.

   کدام مورد را دارید یا داشته‌اید؟ *

   (Multiple choice)
   • بیماری قلبی یا دریچه‌ی مصنوعی
   • دیابت
   • فشار خون
   • اختلال انعقادی یا خونریزی طولانی
   • هپاتیت یا بیماری عفونی
   • آسم
   • هیچ‌کدام
2. 8.

   نوع بیماری قلبی — آیا پزشک پیش از درمان دندان آنتی‌بیوتیک تجویز کرده است؟

   (Short text)
3. 9.

   داروی رقیق‌کننده‌ی خون (آسپرین، وارفارین، پلاویکس) مصرف می‌کنید؟ *

   (Yes / No)
4. 10.

   نام و دوز دارو

   (Short text)
5. 11.

   سابقه‌ی واکنش به بی‌حسی دندان‌پزشکی دارید؟ *

   (Yes / No)
6. 12.

   چه واکنشی داشتید؟

   (Short text)
7. 13.

   حساسیت به

   (Multiple choice)
   • پنی‌سیلین
   • لاتکس (دستکش)
   • مسکن‌های ضدالتهاب
   • ندارم
8. 14.

   باردار هستید یا احتمال بارداری دارید؟

   (Yes / No)
9. 15.

   هفته‌ی بارداری

   (Number)
10. 16.

    مصرف دخانیات

    (Single choice)
    • ندارم
    • سیگار
    • قلیان

وضعیت دندان

1. 17.

   مشکل فعلی شما چیست؟ *

   (Long text)
2. 18.

   شدت درد

   (Scale)
3. 19.

   آخرین مراجعه به دندان‌پزشک

   (Single choice)
   • کمتر از ۶ ماه پیش
   • ۶ ماه تا یک سال
   • بیش از یک سال
   • تا حالا نرفته‌ام
4. 20.

   صحت اطلاعات را تأیید می‌کنم و هر تغییری در سلامتم را پیش از جلسه‌ی بعد اطلاع می‌دهم *

   (Accept the terms)

Printable or online?

• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.15 questions
• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.25 questions
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.12 questions