Sample Form: درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزل

About this template

“درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزل” has 17 questions on 2 pages; 11 are required and 6 optional. Question types: Single choice (5), Short text (3), Multiple choice (2), Number (1), Yes / No (1), Quantity / order (1), Date (1), Calculated field (1), Mobile number (1), Postal address (1). Its sections, in order: «بیمار», «خدمت». 25 ready-made options across 7 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.

بیمار

1. 1.

   نام بیمار *

   (Short text)
2. 2.

   سن بیمار *

   (Number)
3. 3.

   جنسیت

   (Single choice)
   • زن
   • مرد
4. 4.

   وضعیت بیمار *

   (Multiple choice)
   • سالمند نیازمند همراه
   • پس از جراحی
   • سکته‌ی مغزی
   • آلزایمر یا فراموشی
   • زمین‌گیر
   • سایر
5. 5.

   توضیح وضعیت بیمار

   (Short text)
6. 6.

   توانایی حرکت *

   (Single choice)
   • مستقل
   • با کمک یا واکر
   • با ویلچر
   • کاملاً بستری
7. 7.

   زخم بستر دارد؟

   (Yes / No)
8. 8.

   تجهیزات پزشکی در منزل

   (Multiple choice)
   • کپسول یا دستگاه اکسیژن
   • ساکشن
   • سوند یا لوله‌ی تغذیه
   • هیچ‌کدام

خدمت

1. 9.

   سطح مراقبت *

   (Single choice)
   • مراقب همراه (غیرپرستار) — روزانه ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ تومان
   • بهیار — روزانه ۱٬۸۰۰٬۰۰۰ تومان
   • پرستار — روزانه ۲٬۶۰۰٬۰۰۰ تومان
2. 10.

   شیفت *

   (Single choice)
   • روزانه (۱۲ ساعت)
   • شبانه (۱۲ ساعت — ۲۰٪ بیشتر)
   • شبانه‌روزی (دو برابر)
3. 11.

   تعداد روز *

   (Quantity / order)
4. 12.

   تاریخ شروع *

   (Date)
5. 13.

   جنسیت مراقب

   (Single choice)
   • خانم
   • آقا
   • فرقی نمی‌کند
6. 14.

   هزینه‌ی تقریبی دوره

   (Calculated field)
7. 15.

   نام درخواست‌کننده *

   (Short text)
8. 16.

   موبایل *

   (Mobile number)
9. 17.

   نشانی محل مراقبت *

   (Postal address)

Printable or online?

• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.15 questions
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions
• رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.16 questions
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.20 questions
• پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.21 questions
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.17 questions