Sample questionnaire: رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداری
مراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.
15 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداری” has 15 questions on 4 pages; 4 are required and 11 optional. Question types: Star rating (9), Single choice (2), Long text (2), Multiple choice (1), Yes / No (1). Its sections, in order: «خدمت امروز», «آزمایشگاه», «تصویربرداری», «جمع‌بندی». 8 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.
خدمت امروز
- 1.
امروز از کدام خدمت استفاده کردید؟ *
(Multiple choice)- آزمایشگاه (خون‌گیری و نمونه)
- تصویربرداری (رادیولوژی، سونوگرافی، ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن)
- 2.
نحوه‌ی پرداخت *
(Single choice)- بیمه‌ی پایه
- بیمه‌ی تکمیلی
- آزاد
- 3.
پذیرش و ثبت اطلاعات *
(Star rating)
آزمایشگاه
- 4.
زمان انتظار برای نمونه‌گیری
(Star rating) - 5.
مهارت و دقت در نمونه‌گیری
(Star rating) - 6.
رعایت بهداشت و استفاده از وسایل یک‌بارمصرف
(Star rating) - 7.
سرعت و سهولت دریافت جواب
(Star rating) - 8.
جواب را چطور دریافت کردید؟
(Single choice)- حضوری
- پیامک یا سایت
- هنوز دریافت نکرده‌ام
تصویربرداری
- 9.
زمان انتظار تا نوبت تصویربرداری
(Star rating) - 10.
توضیح درباره‌ی آمادگی پیش از تصویربرداری (ناشتایی، لباس و …)
(Star rating) - 11.
آسایش و رعایت حریم خصوصی هنگام تصویربرداری
(Star rating) - 12.
سرعت آماده شدن گزارش
(Star rating)
جمع‌بندی
- 13.
چه مشکلی پیش آمد؟
(Long text) - 14.
این مرکز را به دیگران پیشنهاد می‌کنید؟ *
(Yes / No) - 15.
پیشنهاد شما
(Long text)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداری”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.16 questions
- تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
- پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.21 questions
- درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions
- آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.15 questions
- پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions
- آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.15 questions
- سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.16 questions