Sample questionnaire: رضایت بیمار بستری
پرستاری، پزشک، نظافت، غذا، ترخیص و NPS — استاندارد بیمارستانی.
5 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“رضایت بیمار بستری” has 5 questions; 2 are required and 3 optional. Question types: Dropdown (1), Single-choice matrix (1), Yes / No (1), NPS (1), Long text (1). The matrix question “ارزیابی” rates 6 items on a 5-point scale from “خیلی ناراضی” to “خیلی راضی”. 6 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- The NPS score is calculated automatically in the built-in report.
Questions in this template
- 1.
بخش *
(Dropdown)- داخلی
- جراحی
- زنان
- اطفال
- قلب
- ICU
- 2.
ارزیابی *
(Single-choice matrix)Items: رفتار پرستاران، توضیحات پزشک، نظافت اتاق، کیفیت غذا، سرعت پاسخ به زنگ، روند ترخیص
Scale: خیلی ناراضی، ناراضی، متوسط، راضی، خیلی راضی
- 3.
دردتان به‌موقع کنترل شد؟
(Yes / No) - 4.
این بیمارستان را به دیگران توصیه می‌کنید؟
(NPS) - 5.
نظر
(Long text)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “رضایت بیمار بستری”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- درخواست نتیجه‌ی آزمایشبیمار با کد پذیرش و کد ملی نتیجه را درخواست می‌کند؛ ارسال با پیامک یا ایمیل.5 questions
- درخواست ویزیت آنلاینتخصص، شرح علائم، عکس، داروهای فعلی و زمان دلخواه؛ با پرداخت.8 questions
- غربالگری اهدای خونسؤالات استاندارد پیش از اهدا: وزن، بیماری، دارو، سفر؛ افراد نامناسب خودکار کنار گذاشته می‌شوند.9 questions
- ثبت‌نام واکسیناسیوننوع واکسن، نوبت، سابقه‌ی حساسیت و بارداری؛ برای مراکز بهداشت.9 questions
- نظرسنجی پس از ترخیصتجربه‌ی بستری: پرستاران، پزشک، درد، توضیحات ترخیص و تمایل به بازگشت.7 questions
- نوبت دندانپزشکینوع خدمت، پزشک، زمان و توضیح مشکل؛ با یادآوری پیامکی.7 questions
- بازخورد ویزیت دندان‌پزشکیزمان انتظار، توضیح درمان، درد و نظافت — کوتاه برای پیامک بعد از ویزیت.5 questions
- فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.13 questions