Sample Form: درخواست ویزیت آنلاین
تخصص، شرح علائم، عکس، داروهای فعلی و زمان دلخواه؛ با پرداخت.
8 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“درخواست ویزیت آنلاین” has 8 questions; 5 are required and 3 optional. Question types: Dropdown (2), Short text (1), Mobile number (1), Long text (1), File upload (1), Single choice (1), Weekly schedule (1). 12 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
- Attached files are stored with the response.
Related:Online form builder
Questions in this template
- 1.
نام و نام خانوادگی *
(Short text) - 2.
شماره موبایل *
(Mobile number) - 3.
تخصص *
(Dropdown)- عمومی
- پوست
- روان‌پزشکی
- اطفال
- تغذیه
- 4.
شرح علائم *
(Long text) - 5.
از چه زمانی؟
(Dropdown)- امروز
- چند روز
- بیش از یک هفته
- مزمن
- 6.
عکس (در صورت نیاز)
(File upload) - 7.
روش ویزیت *
(Single choice)- تماس تصویری
- تماس صوتی
- پیام متنی
- 8.
زمان‌های مناسب
(Weekly schedule)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “درخواست ویزیت آنلاین”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- رضایت بیمار بستریپرستاری، پزشک، نظافت، غذا، ترخیص و NPS — استاندارد بیمارستانی.5 questions
- ثبت‌نام واکسیناسیوننوع واکسن، نوبت، سابقه‌ی حساسیت و بارداری؛ برای مراکز بهداشت.9 questions
- درخواست نتیجه‌ی آزمایشبیمار با کد پذیرش و کد ملی نتیجه را درخواست می‌کند؛ ارسال با پیامک یا ایمیل.5 questions
- نوبت دندانپزشکینوع خدمت، پزشک، زمان و توضیح مشکل؛ با یادآوری پیامکی.7 questions
- غربالگری اهدای خونسؤالات استاندارد پیش از اهدا: وزن، بیماری، دارو، سفر؛ افراد نامناسب خودکار کنار گذاشته می‌شوند.9 questions
- فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.13 questions
- نظرسنجی پس از ترخیصتجربه‌ی بستری: پرستاران، پزشک، درد، توضیحات ترخیص و تمایل به بازگشت.7 questions
- سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.6 questions