Sample Form: ثبت شکایت شهروندی (۱۳۷)
مشکل شهری با موقعیت روی نقشه، عکس و دسته‌بندی؛ کد رهگیری برای پیگیری.
6 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“ثبت شکایت شهروندی (۱۳۷)” has 6 questions; 3 are required and 3 optional. Question types: Dropdown (1), Map location (1), Long text (1), File upload (1), Short text (1), Mobile number (1). 7 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
- Attached files are stored with the response.
Related:Online form builder
Questions in this template
- 1.
موضوع *
(Dropdown)- آسفالت و معابر
- روشنایی
- زباله
- فضای سبز
- سد معبر
- آب‌گرفتگی
- سایر
- 2.
محل مشکل *
(Map location) - 3.
شرح *
(Long text) - 4.
عکس
(File upload) - 5.
نام (اختیاری)
(Short text) - 6.
شماره تماس (برای پیگیری)
(Mobile number)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “ثبت شکایت شهروندی (۱۳۷)”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related Municipal and government templates
All Municipal and government templates- درخواست پروانه‌ی ساختمانمشخصات ملک، مالک، نوع درخواست و مدارک ثبتی برای شروع پرونده.11 questions
- رضایت مسافران حمل‌ونقل عمومی شهریمسافر وسیله‌هایی را که استفاده می‌کند انتخاب می‌کند و فقط بخش مترو، اتوبوس یا تاکسی همان را می‌بیند؛ زمان سفر هفتگی و میانگین رضایت هر وسیله خودکار محاسبه می‌شود.21 questions
- رضایت‌سنجی خدمات دولتیبعد از مراجعه به دفتر پیشخوان یا اداره: زمان انتظار، شفافیت مراحل، برخورد — ناشناس.5 questions
- تجربه‌ی خدمات الکترونیک دولت (درگاه برخط)شهروند می‌گوید خدمت کاملاً برخط انجام شد یا ناچار به مراجعه‌ی حضوری شد و زمان کل صرف‌شده خودکار حساب می‌شود؛ ورود، راهنما و پشتیبانی درگاه با شاخص خدمت برخط سنجیده می‌شود.18 questions
- درخواست مجوز برگزاری مراسمبرای مراسم عمومی: نوع، تاریخ، مکان، تعداد و مسئول برگزاری.9 questions
- درخواست مجوز نصب تابلوی سردرمساحت تابلو را از طول و ارتفاع حساب می‌کند و عوارض سالانه و کل دوره را با نرخ نوع تابلو و ضریب گذر برآورد می‌کند؛ مستأجر رضایت مالک، تابلوی برقی تأییدیه‌ی ایمنی و تابلوی بام تأییدیه‌ی سازه می‌خواهد.20 questions
- درخواست پروانه‌ی کسبنوع کسب، محل، متراژ و مدارک برای شروع فرایند صدور پروانه.8 questions
- درخواست مجوز حفاری معابرطول و عرض ترانشه را به متر مربع تبدیل و هزینه‌ی ترمیم را با نرخ نوع معبر حساب می‌کند؛ حفاری در خیابان اصلی طرح ترافیکی، حفاری اضطراری گزارش حادثه و شرکت‌ها نام سازمان را می‌خواهند.20 questions