Start for free
health · Form

Sample Form: رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دور

پیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.

17 questions · Free up to 50 responses a month

Build a form from this templateDownload WordDownload PDFAll templates

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دور” has 17 questions on 2 pages; 12 are required and 5 optional. Question types: Short text (2), National ID (2), Mobile number (2), Yes / No (2), Dropdown (2), Accept the terms (2), Date (1), Calculated field (1), Single choice (1), Long text (1), Signature (1). Its sections, in order: «بیمار», «ویزیت و رضایت». 12 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

  • National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
  • Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
  • Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
  • Signatures are drawn on the phone or computer screen.
Related:Online form builderIranian national ID validator

بیمار

  1. 1.

    نام و نام خانوادگی بیمار *

    (Short text)
  2. 2.

    کد ملی بیمار *

    (National ID)
  3. 3.

    تاریخ تولد *

    (Date)
  4. 4.

    سن (سال)

    (Calculated field)
  5. 5.

    موبایل برای تماس *

    (Mobile number)
  6. 6.

    بیمار زیر ۱۸ سال است؟ *

    (Yes / No)
  7. 7.

    نام ولی قانونی

    (Short text)
  8. 8.

    نسبت با بیمار

    (Dropdown)
    • پدر
    • مادر
    • قیم قانونی
  9. 9.

    کد ملی ولی

    (National ID)
  10. 10.

    موبایل ولی

    (Mobile number)

ویزیت و رضایت

  1. 11.

    ویزیت چگونه انجام شود؟ *

    (Single choice)
    • تماس تصویری در سامانه
    • تماس صوتی
    • پیام متنی و ارسال مدارک
  2. 12.

    تخصص مورد نیاز *

    (Dropdown)
    • پزشک عمومی
    • کودکان
    • داخلی
    • پوست
    • روان‌پزشکی
    • تغذیه
  3. 13.

    اجازه‌ی ضبط تماس برای پرونده‌ی پزشکی را می‌دهید؟ *

    (Yes / No)
  4. 14.

    علت مراجعه و شرح کوتاه مشکل *

    (Long text)
  5. 15.

    می‌دانم معاینه‌ی از راه دور جایگزین معاینه‌ی حضوری نیست و در شرایط اورژانس با ۱۱۵ تماس می‌گیرم *

    (Accept the terms)
  6. 16.

    با نگهداری اطلاعات پزشکی‌ام در پرونده‌ی الکترونیک موافقم *

    (Accept the terms)
  7. 17.

    امضای بیمار یا ولی قانونی *

    (Signature)

Printable or online?

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you
Download WordDownload PDF

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too
Build the online version for free

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دور”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.

Related health templates

All health templates