نمونه فرم پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداری

درباره‌ی این نمونه

«پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداری» ۱۹ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۶ سؤال اجباری و ۱۳ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: عدد (۴)، فیلد محاسباتی (۳)، شماره موبایل (۲)، تاریخ (۲)، بله / خیر (۲)، چندانتخابی (۲)، متن کوتاه (۱)، کد ملی (۱)، لیست کشویی (۱)، متن بلند (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «مشخصات»، «بارداری فعلی». ۱۹ گزینه‌ی آماده در ۳ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.

مشخصات

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   کد ملی *

   (کد ملی)
4. ۴.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
5. ۵.

   سن مادر (سال)

   (فیلد محاسباتی)
6. ۶.

   گروه خونی

   (لیست کشویی)
   • A+
   • A-
   • B+
   • B-
   • AB+
   • AB-
   • O+
   • O-
   • نمی‌دانم
7. ۷.

   موبایل همسر یا همراه

   (شماره موبایل)

بارداری فعلی

1. ۸.

   اولین روزِ آخرین قاعدگی (LMP) *

   (تاریخ)
2. ۹.

   سن بارداری (هفته)

   (فیلد محاسباتی)
3. ۱۰.

   و روز

   (فیلد محاسباتی)
4. ۱۱.

   این اولین بارداری شماست؟ *

   (بله / خیر)
5. ۱۲.

   تعداد بارداری‌های قبلی

   (عدد)
6. ۱۳.

   تعداد زایمان

   (عدد)
7. ۱۴.

   تعداد سزارین

   (عدد)
8. ۱۵.

   سابقه‌ی سقط دارید؟

   (بله / خیر)
9. ۱۶.

   چند بار؟

   (عدد)
10. ۱۷.

    کدام مورد را دارید؟

    (چندانتخابی)
    • دیابت یا دیابت بارداری در گذشته
    • فشار خون بالا
    • بیماری تیروئید
    • کم‌خونی
    • هیچ‌کدام
11. ۱۸.

    توضیح بیشتر و داروهایی که مصرف می‌کنید

    (متن بلند)
12. ۱۹.

    در یک هفته‌ی اخیر کدام را داشته‌اید؟

    (چندانتخابی)
    • خونریزی یا لکه‌بینی
    • درد شدید شکم
    • سردرد شدید یا تاری دید
    • کاهش حرکت جنین
    • هیچ‌کدام

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.۱۷ سؤال
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.۱۶ سؤال
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.۱۷ سؤال
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.۲۰ سؤال
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.۱۵ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال
• رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.۱۶ سؤال
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.۱۵ سؤال