نمونه فرم پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکی

درباره‌ی این نمونه

«پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکی» ۲۰ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۹ سؤال اجباری و ۱۱ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۴)، تک‌انتخابی (۳)، بله / خیر (۳)، چندانتخابی (۲)، شماره موبایل (۱)، تاریخ (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، لیست کشویی (۱)، عدد (۱)، متن بلند (۱)، مقیاس (۱)، تأیید قوانین (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «مشخصات»، «سوابق پزشکی»، «وضعیت دندان». ۲۵ گزینه‌ی آماده در ۶ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.

مشخصات

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
4. ۴.

   سن (سال)

   (فیلد محاسباتی)
5. ۵.

   جنسیت *

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
6. ۶.

   از کجا با مطب آشنا شدید؟

   (لیست کشویی)
   • معرفی دوستان
   • جست‌وجوی اینترنتی
   • اینستاگرام
   • بیمه یا مرکز درمانی
   • سایر

سوابق پزشکی

1. ۷.

   کدام مورد را دارید یا داشته‌اید؟ *

   (چندانتخابی)
   • بیماری قلبی یا دریچه‌ی مصنوعی
   • دیابت
   • فشار خون
   • اختلال انعقادی یا خونریزی طولانی
   • هپاتیت یا بیماری عفونی
   • آسم
   • هیچ‌کدام
2. ۸.

   نوع بیماری قلبی — آیا پزشک پیش از درمان دندان آنتی‌بیوتیک تجویز کرده است؟

   (متن کوتاه)
3. ۹.

   داروی رقیق‌کننده‌ی خون (آسپرین، وارفارین، پلاویکس) مصرف می‌کنید؟ *

   (بله / خیر)
4. ۱۰.

   نام و دوز دارو

   (متن کوتاه)
5. ۱۱.

   سابقه‌ی واکنش به بی‌حسی دندان‌پزشکی دارید؟ *

   (بله / خیر)
6. ۱۲.

   چه واکنشی داشتید؟

   (متن کوتاه)
7. ۱۳.

   حساسیت به

   (چندانتخابی)
   • پنی‌سیلین
   • لاتکس (دستکش)
   • مسکن‌های ضدالتهاب
   • ندارم
8. ۱۴.

   باردار هستید یا احتمال بارداری دارید؟

   (بله / خیر)
9. ۱۵.

   هفته‌ی بارداری

   (عدد)
10. ۱۶.

    مصرف دخانیات

    (تک‌انتخابی)
    • ندارم
    • سیگار
    • قلیان

وضعیت دندان

1. ۱۷.

   مشکل فعلی شما چیست؟ *

   (متن بلند)
2. ۱۸.

   شدت درد

   (مقیاس)
3. ۱۹.

   آخرین مراجعه به دندان‌پزشک

   (تک‌انتخابی)
   • کمتر از ۶ ماه پیش
   • ۶ ماه تا یک سال
   • بیش از یک سال
   • تا حالا نرفته‌ام
4. ۲۰.

   صحت اطلاعات را تأیید می‌کنم و هر تغییری در سلامتم را پیش از جلسه‌ی بعد اطلاع می‌دهم *

   (تأیید قوانین)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.۱۶ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.۱۹ سؤال
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.۱۵ سؤال
• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.۱۷ سؤال
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.۲۵ سؤال
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.۱۷ سؤال
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.۱۲ سؤال