نمونه فرم سفارش دارو با ارسال از داروخانه

درباره‌ی این نمونه

«سفارش دارو با ارسال از داروخانه» ۱۶ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۶ سؤال اجباری و ۱۰ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: تک‌انتخابی (۲)، متن کوتاه (۲)، متن بلند (۲)، بله / خیر (۲)، فیلد محاسباتی (۲)، کد ملی (۱)، آپلود فایل (۱)، مبلغ (۱)، لیست کشویی (۱)، شماره موبایل (۱)، نشانی پستی (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «نسخه»، «ارسال». ۱۰ گزینه‌ی آماده در ۳ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.

نسخه

1. ۱.

   سفارش شما کدام است؟ *

   (تک‌انتخابی)
   • نسخه‌ی الکترونیک (کد رهگیری دارم)
   • نسخه‌ی کاغذی (عکس نسخه را می‌فرستم)
   • داروی بدون نسخه و لوازم بهداشتی
2. ۲.

   کد رهگیری نسخه

   (متن کوتاه)

   کدی که پس از ویزیت از سامانه‌ی نسخه‌ی الکترونیک پیامک شده است.

3. ۳.

   کد ملی بیمار

   (کد ملی)
4. ۴.

   عکس واضح از کل نسخه

   (آپلود فایل)
5. ۵.

   نام کالاها و تعداد هر کدام

   (متن بلند)
6. ۶.

   مبلغ تقریبی داروها *

   (مبلغ)

   اگر نمی‌دانید عددی تقریبی بنویسید؛ داروخانه پس از بررسی مبلغ دقیق را اعلام می‌کند.

7. ۷.

   دارو با بیمه‌ی پایه حساب شود؟ *

   (بله / خیر)
8. ۸.

   سهم پرداخت بیمه

   (لیست کشویی)
   • ۷۰٪ (بیشتر داروهای سرپایی)
   • ۹۰٪ (بیماری‌های خاص)
   • نمی‌دانم

ارسال

1. ۹.

   نام گیرنده *

   (متن کوتاه)
2. ۱۰.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۱۱.

   محدوده‌ی ارسال *

   (تک‌انتخابی)
   • تا ۳ کیلومتر — ۶۰٬۰۰۰ تومان
   • ۳ تا ۸ کیلومتر — ۱۲۰٬۰۰۰ تومان
   • بیش از ۸ کیلومتر — ۱۸۰٬۰۰۰ تومان
   • تحویل حضوری از داروخانه — رایگان
4. ۱۲.

   نشانی تحویل

   (نشانی پستی)
5. ۱۳.

   داروی یخچالی (انسولین، واکسن، قطره‌ی چشمی خاص) در سفارش هست؟

   (بله / خیر)
6. ۱۴.

   هزینه‌ی پیک

   (فیلد محاسباتی)
7. ۱۵.

   مبلغ تقریبی قابل پرداخت

   (فیلد محاسباتی)

   سهم بیمار پس از کسر سهم بیمه، به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک.

8. ۱۶.

   توضیح برای داروساز

   (متن بلند)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.۱۹ سؤال
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.۲۰ سؤال
• درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.۱۷ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال
• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.۱۷ سؤال
• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.۱۵ سؤال
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.۱۵ سؤال
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.۲۵ سؤال