Sample questionnaire: رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشی
شدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.
16 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشی” has 16 questions on 3 pages; 11 are required and 5 optional. Question types: Star rating (5), Slider (2), Yes / No (2), Dropdown (1), Number (1), Calculated field (1), Single choice (1), Multiple choice (1), NPS (1), Long text (1). Its sections, in order: «روند درمان», «کیفیت جلسه‌ها», «جمع‌بندی». 16 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- The NPS score is calculated automatically in the built-in report.
روند درمان
- 1.
علت مراجعه *
(Dropdown)- کمردرد
- گردن‌درد
- آسیب ورزشی
- پس از جراحی
- آرتروز و درد مفاصل
- سکته یا مشکل عصبی
- سایر
- 2.
تاکنون چند جلسه درمان شده‌اید؟ *
(Number) - 3.
شدت درد یا محدودیت پیش از شروع درمان *
(Slider) - 4.
شدت درد یا محدودیت در حال حاضر *
(Slider) - 5.
درمانگرتان از شدت فعلی درد شما باخبر است؟
(Yes / No) - 6.
درصد بهبود درد
(Calculated field)از مقایسه‌ی شدت درد پیش از درمان و اکنون خودکار حساب می‌شود.
کیفیت جلسه‌ها
- 7.
مهارت و دقت درمانگر *
(Star rating) - 8.
توضیح درباره‌ی علت مشکل و روند درمان *
(Star rating) - 9.
زمان اختصاص‌یافته به هر جلسه *
(Star rating) - 10.
تجهیزات و فضای درمان *
(Star rating) - 11.
نوبت‌دهی و وقت‌شناسی *
(Star rating) - 12.
برنامه‌ی تمرین در خانه به شما داده شد؟ *
(Yes / No) - 13.
چقدر تمرین‌های خانگی را انجام می‌دهید؟
(Single choice)- هر روز
- چند بار در هفته
- به‌ندرت
- اصلاً
- 14.
چرا کمتر تمرین می‌کنید؟
(Multiple choice)- وقت ندارم
- مطمئن نیستم درست انجام می‌دهم
- هنگام تمرین درد دارم
- فراموش می‌کنم
- انگیزه ندارم
جمع‌بندی
- 15.
چقدر این مرکز را به دیگران پیشنهاد می‌کنید؟ *
(NPS) - 16.
توضیح یا پیشنهاد شما
(Long text)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشی”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.21 questions
- رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.15 questions
- آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.15 questions
- تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
- آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.15 questions
- درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions
- ارزیابی آمادگی جسمانیغربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.9 questions
- پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.19 questions