نمونه فرم سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزل

درباره‌ی این نمونه

«سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزل» ۱۵ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۹ سؤال اجباری و ۶ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: تک‌انتخابی (۳)، متن کوتاه (۲)، آپلود فایل (۱)، تعداد / سفارش (۱)، نشانی پستی (۱)، تاریخ (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، شماره موبایل (۱)، کد ملی (۱)، لیست کشویی (۱)، بله / خیر (۱)، متن بلند (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «آزمایش»، «بیمار». ۱۶ گزینه‌ی آماده در ۴ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
• فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.

آزمایش

1. ۱.

   کدام آزمایش را می‌خواهید؟ *

   (تک‌انتخابی)
   • چکاپ پایه (قند، چربی، شمارش کامل خون) — ۶۵۰٬۰۰۰ تومان
   • چکاپ کامل (با تیروئید، کبد و کلیه) — ۱٬۴۵۰٬۰۰۰ تومان
   • پنل دیابت (قند ناشتا و HbA1c) — ۴۲۰٬۰۰۰ تومان
   • پنل تیروئید (TSH، T3، T4) — ۵۸۰٬۰۰۰ تومان
   • ویتامین D و آهن — ۷۲۰٬۰۰۰ تومان
   • طبق نسخه‌ی پزشک (قیمت پس از بررسی نسخه)
2. ۲.

   عکس نسخه

   (آپلود فایل)
3. ۳.

   کد رهگیری نسخه‌ی الکترونیک

   (متن کوتاه)

   کدی که پس از ویزیت برایتان پیامک شده است.

4. ۴.

   تعداد نفرات *

   (تعداد / سفارش)
5. ۵.

   محل نمونه‌گیری *

   (تک‌انتخابی)
   • در منزل (ایاب‌وذهاب ۲۵۰٬۰۰۰ تومان)
   • مراجعه به آزمایشگاه
6. ۶.

   نشانی نمونه‌گیری

   (نشانی پستی)
7. ۷.

   تاریخ نمونه‌گیری *

   (تاریخ)
8. ۸.

   بازه‌ی زمانی *

   (تک‌انتخابی)
   • ۶ تا ۸ صبح
   • ۸ تا ۱۰ صبح
   • ۱۰ تا ۱۲ ظهر
9. ۹.

   هزینه‌ی تقریبی

   (فیلد محاسباتی)

   برای آزمایش‌های طبق نسخه، مبلغ پس از بررسی اعلام می‌شود.

بیمار

1. ۱۰.

   نام بیمار *

   (متن کوتاه)
2. ۱۱.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۱۲.

   کد ملی *

   (کد ملی)
4. ۱۳.

   بیمه

   (لیست کشویی)
   • تأمین اجتماعی
   • بیمه‌ی سلامت ایران
   • نیروهای مسلح
   • فقط بیمه‌ی تکمیلی
   • بدون بیمه
5. ۱۴.

   می‌توانید ۱۰ تا ۱۲ ساعت پیش از نمونه‌گیری ناشتا باشید؟ *

   (بله / خیر)
6. ۱۵.

   داروهای مصرفی (به‌ویژه رقیق‌کننده‌ی خون و داروی تیروئید)

   (متن بلند)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال
• پذیرش درمانگاه کودکانپذیرش کودک بیمار با سنِ دقیق به ماه که خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ هر علامتی که تیک بخورد پرسش‌های تکمیلیِ خودش را باز می‌کند.۲۵ سؤال
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.۲۰ سؤال
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.۱۲ سؤال
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.۱۶ سؤال
• آزمون کمک‌های اولیهCPR، خونریزی، سوختگی، خفگی و شوک — پایان دوره‌ی امدادگری.۱۲ سؤال
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.۱۹ سؤال
• بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.۶ سؤال