نمونه فرم درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزل

درباره‌ی این نمونه

«درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزل» ۱۷ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۱۱ سؤال اجباری و ۶ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: تک‌انتخابی (۵)، متن کوتاه (۳)، چندانتخابی (۲)، عدد (۱)، بله / خیر (۱)، تعداد / سفارش (۱)، تاریخ (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، شماره موبایل (۱)، نشانی پستی (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «بیمار»، «خدمت». ۲۵ گزینه‌ی آماده در ۷ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.

بیمار

1. ۱.

   نام بیمار *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   سن بیمار *

   (عدد)
3. ۳.

   جنسیت

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
4. ۴.

   وضعیت بیمار *

   (چندانتخابی)
   • سالمند نیازمند همراه
   • پس از جراحی
   • سکته‌ی مغزی
   • آلزایمر یا فراموشی
   • زمین‌گیر
   • سایر
5. ۵.

   توضیح وضعیت بیمار

   (متن کوتاه)
6. ۶.

   توانایی حرکت *

   (تک‌انتخابی)
   • مستقل
   • با کمک یا واکر
   • با ویلچر
   • کاملاً بستری
7. ۷.

   زخم بستر دارد؟

   (بله / خیر)
8. ۸.

   تجهیزات پزشکی در منزل

   (چندانتخابی)
   • کپسول یا دستگاه اکسیژن
   • ساکشن
   • سوند یا لوله‌ی تغذیه
   • هیچ‌کدام

خدمت

1. ۹.

   سطح مراقبت *

   (تک‌انتخابی)
   • مراقب همراه (غیرپرستار) — روزانه ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ تومان
   • بهیار — روزانه ۱٬۸۰۰٬۰۰۰ تومان
   • پرستار — روزانه ۲٬۶۰۰٬۰۰۰ تومان
2. ۱۰.

   شیفت *

   (تک‌انتخابی)
   • روزانه (۱۲ ساعت)
   • شبانه (۱۲ ساعت — ۲۰٪ بیشتر)
   • شبانه‌روزی (دو برابر)
3. ۱۱.

   تعداد روز *

   (تعداد / سفارش)
4. ۱۲.

   تاریخ شروع *

   (تاریخ)
5. ۱۳.

   جنسیت مراقب

   (تک‌انتخابی)
   • خانم
   • آقا
   • فرقی نمی‌کند
6. ۱۴.

   هزینه‌ی تقریبی دوره

   (فیلد محاسباتی)
7. ۱۵.

   نام درخواست‌کننده *

   (متن کوتاه)
8. ۱۶.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
9. ۱۷.

   نشانی محل مراقبت *

   (نشانی پستی)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.۱۷ سؤال
• پرونده‌ی مراقبت‌های دوران بارداریسن بارداری را از تاریخ آخرین قاعدگی به هفته و روز حساب می‌کند و برای سابقه‌ی زایمان، بیماری‌های پرخطر و علائم هشدار پرسش‌های تکمیلی و راهنمای مراجعه‌ی فوری نشان می‌دهد.۱۹ سؤال
• رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.۱۵ سؤال
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.۱۶ سؤال
• رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.۱۶ سؤال
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.۲۰ سؤال
• پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.۲۱ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال