نمونه فرم پذیرش درمانگاه کودکان

درباره‌ی این نمونه

«پذیرش درمانگاه کودکان» ۲۵ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۱۰ سؤال اجباری و ۱۵ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۵)، تک‌انتخابی (۳)، بله / خیر (۳)، تاریخ (۲)، عدد اعشاری (۲)، عدد (۲)، متن بلند (۲)، کد ملی (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، شماره موبایل (۱)، لیست کشویی (۱)، چندانتخابی (۱)، تأیید قوانین (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «مشخصات کودک»، «علائم»، «سوابق». ۱۹ گزینه‌ی آماده در ۵ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.

مشخصات کودک

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی کودک *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   کد ملی کودک

   (کد ملی)

   برای تشکیل پرونده و استعلام بیمه.

3. ۳.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
4. ۴.

   سن کودک (ماه)

   (فیلد محاسباتی)

   خودکار از تاریخ تولد حساب می‌شود.

5. ۵.

   جنسیت *

   (تک‌انتخابی)
   • پسر
   • دختر
6. ۶.

   وزن فعلی (کیلوگرم) *

   (عدد اعشاری)

   دوز بیشتر داروهای کودکان بر پایه‌ی وزن تعیین می‌شود.

7. ۷.

   نام همراه (ولی کودک) *

   (متن کوتاه)
8. ۸.

   موبایل همراه *

   (شماره موبایل)
9. ۹.

   بیمه‌ی پایه

   (لیست کشویی)
   • تأمین اجتماعی
   • بیمه‌ی سلامت ایران
   • نیروهای مسلح
   • فقط بیمه‌ی تکمیلی
   • بدون بیمه

علائم

1. ۱۰.

   کودک کدام علائم را دارد؟ *

   (چندانتخابی)
   • تب
   • سرفه یا تنگی نفس
   • استفراغ یا اسهال
   • بثورات پوستی
   • گوش‌درد
   • سایر
2. ۱۱.

   بالاترین دمای اندازه‌گیری‌شده (درجه‌ی سانتی‌گراد)

   (عدد اعشاری)
3. ۱۲.

   چند روز است تب دارد؟

   (عدد)
4. ۱۳.

   نوع سرفه

   (تک‌انتخابی)
   • خشک
   • خلط‌دار
   • خروسکی (صدای پارس)
5. ۱۴.

   تنفس تند یا صدادار دارد؟

   (بله / خیر)
6. ۱۵.

   دفعات استفراغ یا اسهال در ۲۴ ساعت گذشته

   (عدد)
7. ۱۶.

   در ۸ ساعت گذشته ادرار کرده است؟

   (بله / خیر)

   کم‌شدن ادرار نشانه‌ی کم‌آبی است.

8. ۱۷.

   کدام علامت؟

   (متن کوتاه)
9. ۱۸.

   علائم از چه روزی شروع شد؟

   (تاریخ)
10. ۱۹.

    حساسیت دارویی دارد؟ *

    (بله / خیر)
11. ۲۰.

    به چه دارویی حساسیت دارد؟

    (متن کوتاه)
12. ۲۱.

    داروهایی که تا الان داده‌اید (نام و مقدار)

    (متن بلند)

سوابق

1. ۲۲.

   واکسن‌های کودک طبق برنامه زده شده است؟ *

   (تک‌انتخابی)
   • بله، کامل
   • بعضی نوبت‌ها عقب افتاده
   • نمی‌دانم
2. ۲۳.

   کدام نوبت عقب افتاده است؟

   (متن کوتاه)
3. ۲۴.

   بیماری زمینه‌ای یا سابقه‌ی بستری

   (متن بلند)
4. ۲۵.

   اطلاعات بالا را به‌عنوان ولی یا همراه کودک تأیید می‌کنم *

   (تأیید قوانین)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• سفارش آزمایش با نمونه‌گیری در منزلبسته‌ی آزمایش، تعداد نفرات و محل نمونه‌گیری را می‌گیرد و هزینه‌ی کل را همان لحظه حساب می‌کند؛ نسخه‌ی پزشک، نشانی و ناشتا بودن با شرط پرسیده می‌شود.۱۵ سؤال
• آزمون مبانی تغذیهدرشت‌مغذی‌ها، ویتامین‌ها، برچسب غذایی و وعده‌ها — برای باشگاه یا کلاس سلامت.۱۲ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی مشاوره‌ی پزشکی از راه دورپیش از ویزیت تصویری، رضایت آگاهانه، بستر تماس و اجازه‌ی ضبط گرفته می‌شود و سن از تاریخ تولد حساب می‌شود؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال مشخصات ولی قانونی الزامی می‌شود.۱۷ سؤال
• آزمون کمک‌های اولیهCPR، خونریزی، سوختگی، خفگی و شوک — پایان دوره‌ی امدادگری.۱۲ سؤال
• پرونده‌ی سلامت بیمار دندان‌پزشکیسوابق پزشکیِ لازم پیش از هر درمان دندان — از بیماری قلبی و داروی رقیق‌کننده تا واکنش به بی‌حسی و بارداری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌خواهد و سن خودکار حساب می‌شود.۲۰ سؤال
• بازخورد ویزیت آنلاینکیفیت تماس، احساس شنیده‌شدن، و اینکه آیا مشکل بدون مراجعه حل شد.۶ سؤال
• سفارش دارو با ارسال از داروخانهنسخه‌ی الکترونیک یا کاغذی، بیمه و محدوده‌ی ارسال را می‌گیرد و سهم پرداختیِ بیمار به‌اضافه‌ی هزینه‌ی پیک را خودکار حساب می‌کند؛ داروی یخچالی راهنمای نگهداری نشان می‌دهد.۱۶ سؤال
• رضایت از داروخانهموجودی دارو، مشاوره‌ی داروساز، زمان انتظار و قیمت.۵ سؤال