Sample Form: مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)

About this template

“مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)” has 19 questions on 2 pages; 10 are required and 9 optional. Question types: Yes / No (6), Short text (4), Long text (1), Date (1), Multiple choice (1), Decimal (1), Repeating table (1), Calculated field (1), Accept the terms (1), Time (1), Signature (1). Its sections, in order: «جداسازی», «قفل‌ها و آزادسازی». 5 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
• Signatures are drawn on the phone or computer screen.

جداسازی

1. 1.

   تجهیز *

   (Short text)
2. 2.

   محل *

   (Short text)
3. 3.

   شرح کار *

   (Long text)
4. 4.

   تاریخ *

   (Date)
5. 5.

   صادرکننده‌ی مجوز *

   (Short text)
6. 6.

   منابع انرژی *

   (Multiple choice)
   • برق
   • فشار هیدرولیک یا پنوماتیک
   • بخار و حرارت
   • مواد شیمیایی در خطوط
   • انرژی مکانیکی (فنر، وزنه، چرخش)
7. 7.

   شماره‌ی تابلو و کلید قطع‌شده

   (Short text)
8. 8.

   نبود ولتاژ با ولت‌متر تأیید شد

   (Yes / No)
9. 9.

   فشار تخلیه و صفر بودن گیج تأیید شد

   (Yes / No)
10. 10.

    دمای سطح پس از خنک‌شدن (°C)

    (Decimal)
11. 11.

    خطوط تخلیه و شست‌وشو شد و فلنج کور نصب است

    (Yes / No)
12. 12.

    قطعات متحرک مهار و بلوکه شد

    (Yes / No)

قفل‌ها و آزادسازی

1. 13.

   قفل‌ها و برچسب‌ها *

   (Repeating table)
2. 14.

   تعداد قفل‌های نصب‌شده

   (Calculated field)

   هر نفری که روی تجهیز کار می‌کند، قفل شخصی خودش را دارد.

3. 15.

   تست راه‌اندازی (Try) انجام شد و دستگاه روشن نشد؟ *

   (Yes / No)
4. 16.

   کار تمام شده و آزادسازی تجهیز درخواست می‌شود؟ *

   (Yes / No)
5. 17.

   برداشتن قفل‌ها

   (Accept the terms)
6. 18.

   ساعت آزادسازی

   (Time)
7. 19.

   امضای صادرکننده *

   (Signature)

Printable or online?

• ارزیابی ریسک شغلی (HIRA)برای هر فعالیت، خطر با احتمال × شدت در ماتریس ۵×۵ امتیازدهی می‌شود و ریسک اولیه، ریسک باقی‌مانده پس از کنترل‌ها، سطح هر کدام و درصد کاهش ریسک خودکار محاسبه می‌شود؛ ریسک باقی‌مانده‌ی ۱۵ یا بیشتر توقف کار و امضای مدیر ارشد را الزامی می‌کند.20 questions
• مجوز کار در ارتفاعپیش از هر کار بالای ۱٫۸ متر، نوع دسترسی، چک‌لیست ایمنی و افراد مجاز ثبت می‌شود؛ داربست شماره‌ی برچسب بازرسی را می‌خواهد، بالابر گواهی اپراتور را و ارتفاع بیش از شش متر یا باد شدید، طرح نجات و امضای مسئول HSE را.16 questions
• گزارش آمار ماهانه‌ی ایمنی و بهداشت کارمسئول HSE آمار ماه را وارد می‌کند و نفر-ساعت کارکرد، ضریب تکرار حوادث منجر به ازکارافتادگی (LTIFR)، ضریب شدت و نرخ کل حوادث قابل ثبت (TRIR) خودکار حساب می‌شود؛ هر حادثه‌ی ازکارافتادگی جدول جزئیات و گزارش به اداره‌ی کار را می‌خواهد و حادثه‌ی مرگبار شرح کامل را.20 questions
• آزمون آیین‌نامه‌ی رانندگیتابلوها، حق تقدم، سرعت مجاز و رفتار در تقاطع — ۱۰ سؤال نمونه.12 questions
• ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداریهر مراجعه به بهداری یا امدادگر ثبت می‌شود؛ آسیب شغلی نوع آسیب و عضو را می‌پرسد، ارجاع به بیمارستان نام مرکز و وسیله‌ی انتقال را و در صورت استراحت پزشکی، روزهای ازدست‌رفته تا بازگشت به کار خودکار محاسبه و برای آمار ماهانه علامت‌گذاری می‌شود.18 questions
• مجوز ورود به فضای بستهمخزن، چاه و کانال: گازسنجی، تهویه، نگهبان بیرون و طرح نجات.10 questions
• ارزیابی ارگونومی ایستگاه کار اداریکارمند یا کارشناس HSE ده مورد چیدمان میز، صندلی و نمایشگر را بررسی می‌کند و امتیاز ارگونومی به درصد خودکار محاسبه می‌شود؛ گزارش درد اسکلتی‌عضلانی نواحی و شدت درد را می‌خواهد و «خیر» در هر موردی که با تجهیزات اصلاح‌پذیر است (نمایشگر، صندلی، زیرپایی، مچ، نور) فهرست تجهیزات اصلاحی را باز می‌کند.20 questions
• مجوز کار گرمجوشکاری، برش و سنگ‌زنی فقط با چک‌لیست پیش از کار و امضای ناظر.9 questions