Start for free
Safety · Form

Sample Form: مجوز کار در ارتفاع

پیش از هر کار بالای ۱٫۸ متر، نوع دسترسی، چک‌لیست ایمنی و افراد مجاز ثبت می‌شود؛ داربست شماره‌ی برچسب بازرسی را می‌خواهد، بالابر گواهی اپراتور را و ارتفاع بیش از شش متر یا باد شدید، طرح نجات و امضای مسئول HSE را.

16 questions · Free up to 50 responses a month

Build a form from this templateDownload WordDownload PDFAll templates

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“مجوز کار در ارتفاع” has 16 questions on 2 pages; 12 are required and 4 optional. Question types: Short text (3), Long text (2), Time (2), Single choice (2), Signature (2), Date (1), Decimal (1), File upload (1), Repeating table (1), Single-choice matrix (1). Its sections, in order: «کار», «کنترل‌ها». The matrix question “چک‌لیست پیش از کار” rates 5 items on a 3-point scale from “بله” to “لازم نیست”. 8 ready-made options across 2 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

  • Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
  • Attached files are stored with the response.
  • Signatures are drawn on the phone or computer screen.
Related:Online form builder

کار

  1. 1.

    محل کار *

    (Short text)
  2. 2.

    پیمانکار یا تیم *

    (Short text)
  3. 3.

    شرح کار *

    (Long text)
  4. 4.

    تاریخ *

    (Date)
  5. 5.

    از ساعت *

    (Time)
  6. 6.

    تا ساعت *

    (Time)
  7. 7.

    ارتفاع کار (متر) *

    (Decimal)
  8. 8.

    نوع دسترسی *

    (Single choice)
    • داربست
    • نردبان
    • سکوی بالابر (MEWP)
    • دسترسی با طناب
    • سقف و سازه
  9. 9.

    شماره‌ی برچسب سبز بازرسی داربست

    (Short text)
  10. 10.

    گواهی اپراتور بالابر

    (File upload)
  11. 11.

    افراد مجاز *

    (Repeating table)

کنترل‌ها

  1. 12.

    چک‌لیست پیش از کار *

    (Single-choice matrix)

    Items: هارنس کامل بدنه و لنیارد دوشاخه بازدید شد، نقطه‌ی مهار مناسب وجود دارد، محدوده‌ی زیر کار محصور و علامت‌گذاری شد، ابزار با بند ایمنی مهار شده است، ناظر در پایین حضور دارد

    Scale: بله، خیر، لازم نیست

  2. 13.

    وضعیت باد *

    (Single choice)
    • آرام
    • متوسط
    • شدید (بیش از ۴۰ کیلومتر در ساعت)
  3. 14.

    طرح نجات (چه کسی، با چه تجهیزاتی، در چند دقیقه)

    (Long text)
  4. 15.

    امضای مسئول HSE

    (Signature)
  5. 16.

    امضای صادرکننده‌ی مجوز *

    (Signature)

Printable or online?

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you
Download WordDownload PDF

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too
Build the online version for free

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “مجوز کار در ارتفاع”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.

Related Safety templates

All Safety templates