Sample پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانه
پرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.
21 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانه” has 21 questions on 4 pages; 11 are required and 10 optional. Question types: Number (7), Single choice (4), Scale (2), Multiple choice (2), Calculated field (2), Dropdown (2), Accept the terms (1), Province / City (1). Its sections, in order: «پیش از شروع», «خواب و فعالیت بدنی», «صفحه‌نمایش، تغذیه و دخانیات», «اطلاعات جمعیت‌شناختی». 39 ready-made options across 8 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Province and city are chosen from a ready-made list.
پیش از شروع
- 1.
رضایت آگاهانه *
(Accept the terms)
خواب و فعالیت بدنی
- 2.
به‌طور معمول شبی چند ساعت می‌خوابید؟ *
(Number) - 3.
کیفیت خوابتان را در یک ماه گذشته چطور ارزیابی می‌کنید؟ *
(Scale) - 4.
در یک هفته‌ی معمول چند روز فعالیت بدنی متوسط یا شدید دارید؟ *
(Number)مثل پیاده‌روی تند، دوچرخه‌سواری یا ورزش؛ دست‌کم ۱۰ دقیقه‌ی پیوسته.
- 5.
در هر یک از این روزها، به‌طور میانگین چند دقیقه؟
(Number) - 6.
مهم‌ترین مانع فعالیت بدنی برای شما
(Multiple choice)- کمبود وقت
- خستگی
- هزینه‌ی باشگاه
- نبود فضای مناسب
- مشکل جسمانی
- بی‌انگیزگی
- 7.
روزانه چند ساعت نشسته هستید (کار، رانندگی، تماشای صفحه)؟ *
(Number) - 8.
فعالیت بدنی هفتگی (دقیقه)
(Calculated field) - 9.
وضعیت نسبت به حد توصیه‌شده
(Calculated field)حد رایج توصیه‌شده برای بزرگسالان: دست‌کم ۱۵۰ دقیقه فعالیت متوسط در هفته.
صفحه‌نمایش، تغذیه و دخانیات
- 10.
روزانه چند ساعت بیرون از کار با گوشی، تلویزیون یا رایانه می‌گذرانید؟ *
(Number) - 11.
روزانه چند وعده میوه یا سبزی می‌خورید؟ (هر وعده حدود یک مشت) *
(Number) - 12.
روزانه چند لیوان آب می‌نوشید؟ *
(Number) - 13.
هفته‌ای چند بار غذای آماده یا فست‌فود می‌خورید؟ *
(Single choice)- هرگز
- ۱ تا ۲ بار
- ۳ تا ۴ بار
- ۵ بار یا بیشتر
- 14.
مصرف دخانیات *
(Single choice)- هرگز مصرف نکرده‌ام
- ترک کرده‌ام
- مصرف می‌کنم
- 15.
کدام نوع؟
(Multiple choice)- سیگار
- قلیان
- سیگار الکترونیکی
- پیپ
- 16.
در یک ماه گذشته میزان استرس روزانه‌ی شما چقدر بوده است؟ *
(Scale)
اطلاعات جمعیت‌شناختی
- 17.
گروه سنی
(Single choice)- ۱۸ تا ۲۴ سال
- ۲۵ تا ۳۴ سال
- ۳۵ تا ۴۴ سال
- ۴۵ تا ۵۴ سال
- ۵۵ تا ۶۴ سال
- ۶۵ سال و بیشتر
- 18.
جنسیت
(Single choice)- زن
- مرد
- ترجیح می‌دهم نگویم
- 19.
آخرین مدرک تحصیلی
(Dropdown)- زیر دیپلم
- دیپلم
- کاردانی
- کارشناسی
- کارشناسی ارشد
- دکتری
- 20.
وضعیت شغلی
(Dropdown)- کارمند بخش دولتی
- کارمند بخش خصوصی
- کسب‌وکار شخصی یا آزاد
- دانشجو
- خانه‌دار
- بازنشسته
- جویای کار
- 21.
استان و شهر محل سکونت
(Province / City)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانه”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.15 questions
- رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.16 questions
- آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.15 questions
- رضایت از خدمات آزمایشگاه و تصویربرداریمراجعه‌کننده می‌گوید آزمایش داده، تصویربرداری کرده یا هر دو، و فقط بخش‌های مربوط را می‌بیند؛ میانگین هر بخش و امتیاز کل خودکار محاسبه می‌شود و هر امتیاز خیلی پایین شرح مشکل می‌خواهد.15 questions
- ارزیابی آمادگی جسمانیغربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.9 questions
- تجربه‌ی بیمار در درمانگاه سرپاییاز نوبت‌گیری تا ویزیت و پرداخت را می‌سنجد و شاخص تجربه‌ی بیمار (۰ تا ۱۰۰) و برچسب زمان انتظار را خودکار حساب می‌کند؛ انتظار بیش از ۳۰ دقیقه یا توضیح ناکافی پزشک، پرسش پیگیری دارد.17 questions
- سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.6 questions
- درخواست پرستار و مراقب سالمند در منزلسطح مراقبت، شیفت و تعداد روز را می‌گیرد و هزینه‌ی تقریبی دوره را با ضریب شیفت حساب می‌کند؛ بیمار بستری، زخم بستر و دستگاه‌های پزشکی پرسش و راهنمای جدا دارند.17 questions