نمونه فرم مجوز کار در ارتفاع
پیش از هر کار بالای ۱٫۸ متر، نوع دسترسی، چک‌لیست ایمنی و افراد مجاز ثبت می‌شود؛ داربست شماره‌ی برچسب بازرسی را می‌خواهد، بالابر گواهی اپراتور را و ارتفاع بیش از شش متر یا باد شدید، طرح نجات و امضای مسئول HSE را.
۱۶ سؤال در ۲ صفحه · رایگان تا ۵۰ پاسخ در ماه
فایل‌های Word و PDF آماده‌ی چاپ‌اند؛ رایگان و بی‌ثبت‌نام.
درباره‌ی این نمونه
«مجوز کار در ارتفاع» ۱۶ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۱۲ سؤال اجباری و ۴ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۳)، متن بلند (۲)، ساعت (۲)، تک‌انتخابی (۲)، امضا (۲)، تاریخ (۱)، عدد اعشاری (۱)، آپلود فایل (۱)، جدول تکرارشونده (۱)، ماتریس تک‌انتخابی (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «کار»، «کنترل‌ها». سؤالِ ماتریسیِ «چک‌لیست پیش از کار» ۵ گویه را روی طیفِ ۳ گزینه‌ای از «بله» تا «لازم نیست» می‌سنجد. ۸ گزینه‌ی آماده در ۲ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.
در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب
- تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
- فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.
- امضا روی صفحه‌ی گوشی یا رایانه کشیده می‌شود.
کار
- ۱.
محل کار *
(متن کوتاه) - ۲.
پیمانکار یا تیم *
(متن کوتاه) - ۳.
شرح کار *
(متن بلند) - ۴.
تاریخ *
(تاریخ) - ۵.
از ساعت *
(ساعت) - ۶.
تا ساعت *
(ساعت) - ۷.
ارتفاع کار (متر) *
(عدد اعشاری) - ۸.
نوع دسترسی *
(تک‌انتخابی)- داربست
- نردبان
- سکوی بالابر (MEWP)
- دسترسی با طناب
- سقف و سازه
- ۹.
شماره‌ی برچسب سبز بازرسی داربست
(متن کوتاه) - ۱۰.
گواهی اپراتور بالابر
(آپلود فایل) - ۱۱.
افراد مجاز *
(جدول تکرارشونده)
کنترل‌ها
- ۱۲.
چک‌لیست پیش از کار *
(ماتریس تک‌انتخابی)گویه‌ها: هارنس کامل بدنه و لنیارد دوشاخه بازدید شد، نقطه‌ی مهار مناسب وجود دارد، محدوده‌ی زیر کار محصور و علامت‌گذاری شد، ابزار با بند ایمنی مهار شده است، ناظر در پایین حضور دارد
مقیاس: بله، خیر، لازم نیست
- ۱۳.
وضعیت باد *
(تک‌انتخابی)- آرام
- متوسط
- شدید (بیش از ۴۰ کیلومتر در ساعت)
- ۱۴.
طرح نجات (چه کسی، با چه تجهیزاتی، در چند دقیقه)
(متن بلند) - ۱۵.
امضای مسئول HSE
(امضا) - ۱۶.
امضای صادرکننده‌ی مجوز *
(امضا)
نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟
نسخه‌ی چاپی (Word و PDF)
- برای پرکردن روی کاغذ، امضا و بایگانیِ دستی
- فایلِ Word را هر طور بخواهید ویرایش کنید
- جمع‌کردن و واردکردنِ پاسخ‌ها با خودتان است
نسخه‌ی آنلاین در پرسینو
- پاسخ‌ها خودکار جمع و مرتب می‌شوند؛ بدونِ تایپِ دوباره
- کد ملی، شماره موبایل و تاریخ همان لحظه بررسی می‌شوند
- گزارش و نمودارِ آماده و خروجیِ اکسل با یک کلیک
- لینک یا QR بفرستید؛ روی موبایل هم پر می‌شود
چطور از این قالب استفاده کنم؟
- رایگان در پرسینو ثبت‌نام کنید؛ کارت بانکی لازم نیست.
- در پنل، بخش «قالب‌ها» را باز کنید و «مجوز کار در ارتفاع» را انتخاب کنید.
- سؤال‌ها را به دلخواه تغییر دهید، فرم را منتشر کنید و لینکش را بفرستید.
نمونه‌های مرتبط در ایمنی
همه‌ی نمونه‌های ایمنی- مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)برای کار روی تجهیزات برق‌دار یا تحت فشار، منابع انرژی، قفل‌ها و افراد قفل‌گذار ثبت و تعداد قفل‌ها خودکار شمرده می‌شود؛ هر منبع انرژی انتخاب‌شده کنترل مخصوص خودش را می‌خواهد، رد تست راه‌اندازی هشدار توقف می‌دهد و آزادسازی تجهیز تأیید برداشتن همه‌ی قفل‌ها را.۱۹ سؤال
- آزمون آیین‌نامه‌ی رانندگیتابلوها، حق تقدم، سرعت مجاز و رفتار در تقاطع — ۱۰ سؤال نمونه.۱۲ سؤال
- ارزیابی ریسک شغلی (HIRA)برای هر فعالیت، خطر با احتمال × شدت در ماتریس ۵×۵ امتیازدهی می‌شود و ریسک اولیه، ریسک باقی‌مانده پس از کنترل‌ها، سطح هر کدام و درصد کاهش ریسک خودکار محاسبه می‌شود؛ ریسک باقی‌مانده‌ی ۱۵ یا بیشتر توقف کار و امضای مدیر ارشد را الزامی می‌کند.۲۰ سؤال
- مجوز ورود به فضای بستهمخزن، چاه و کانال: گازسنجی، تهویه، نگهبان بیرون و طرح نجات.۱۰ سؤال
- گزارش آمار ماهانه‌ی ایمنی و بهداشت کارمسئول HSE آمار ماه را وارد می‌کند و نفر-ساعت کارکرد، ضریب تکرار حوادث منجر به ازکارافتادگی (LTIFR)، ضریب شدت و نرخ کل حوادث قابل ثبت (TRIR) خودکار حساب می‌شود؛ هر حادثه‌ی ازکارافتادگی جدول جزئیات و گزارش به اداره‌ی کار را می‌خواهد و حادثه‌ی مرگبار شرح کامل را.۲۰ سؤال
- مجوز کار گرمجوشکاری، برش و سنگ‌زنی فقط با چک‌لیست پیش از کار و امضای ناظر.۹ سؤال
- ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداریهر مراجعه به بهداری یا امدادگر ثبت می‌شود؛ آسیب شغلی نوع آسیب و عضو را می‌پرسد، ارجاع به بیمارستان نام مرکز و وسیله‌ی انتقال را و در صورت استراحت پزشکی، روزهای ازدست‌رفته تا بازگشت به کار خودکار محاسبه و برای آمار ماهانه علامت‌گذاری می‌شود.۱۸ سؤال
- درخواست تعویض تجهیزات ایمنیدرخواست کفش، کلاه، دستکش و… با سایز و دلیل تعویض.۶ سؤال