نمونه فرم مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)
برای کار روی تجهیزات برق‌دار یا تحت فشار، منابع انرژی، قفل‌ها و افراد قفل‌گذار ثبت و تعداد قفل‌ها خودکار شمرده می‌شود؛ هر منبع انرژی انتخاب‌شده کنترل مخصوص خودش را می‌خواهد، رد تست راه‌اندازی هشدار توقف می‌دهد و آزادسازی تجهیز تأیید برداشتن همه‌ی قفل‌ها را.
۱۹ سؤال در ۲ صفحه · رایگان تا ۵۰ پاسخ در ماه
فایل‌های Word و PDF آماده‌ی چاپ‌اند؛ رایگان و بی‌ثبت‌نام.
درباره‌ی این نمونه
«مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)» ۱۹ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۱۰ سؤال اجباری و ۹ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: بله / خیر (۶)، متن کوتاه (۴)، متن بلند (۱)، تاریخ (۱)، چندانتخابی (۱)، عدد اعشاری (۱)، جدول تکرارشونده (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، تأیید قوانین (۱)، ساعت (۱)، امضا (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «جداسازی»، «قفل‌ها و آزادسازی». ۵ گزینه‌ی آماده در ۱ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.
در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب
- تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
- امضا روی صفحه‌ی گوشی یا رایانه کشیده می‌شود.
مرتبط:فرم ساز آنلاین
جداسازی
- ۱.
تجهیز *
(متن کوتاه) - ۲.
محل *
(متن کوتاه) - ۳.
شرح کار *
(متن بلند) - ۴.
تاریخ *
(تاریخ) - ۵.
صادرکننده‌ی مجوز *
(متن کوتاه) - ۶.
منابع انرژی *
(چندانتخابی)- برق
- فشار هیدرولیک یا پنوماتیک
- بخار و حرارت
- مواد شیمیایی در خطوط
- انرژی مکانیکی (فنر، وزنه، چرخش)
- ۷.
شماره‌ی تابلو و کلید قطع‌شده
(متن کوتاه) - ۸.
نبود ولتاژ با ولت‌متر تأیید شد
(بله / خیر) - ۹.
فشار تخلیه و صفر بودن گیج تأیید شد
(بله / خیر) - ۱۰.
دمای سطح پس از خنک‌شدن (°C)
(عدد اعشاری) - ۱۱.
خطوط تخلیه و شست‌وشو شد و فلنج کور نصب است
(بله / خیر) - ۱۲.
قطعات متحرک مهار و بلوکه شد
(بله / خیر)
قفل‌ها و آزادسازی
- ۱۳.
قفل‌ها و برچسب‌ها *
(جدول تکرارشونده) - ۱۴.
تعداد قفل‌های نصب‌شده
(فیلد محاسباتی)هر نفری که روی تجهیز کار می‌کند، قفل شخصی خودش را دارد.
- ۱۵.
تست راه‌اندازی (Try) انجام شد و دستگاه روشن نشد؟ *
(بله / خیر) - ۱۶.
کار تمام شده و آزادسازی تجهیز درخواست می‌شود؟ *
(بله / خیر) - ۱۷.
برداشتن قفل‌ها
(تأیید قوانین) - ۱۸.
ساعت آزادسازی
(ساعت) - ۱۹.
امضای صادرکننده *
(امضا)
نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟
نسخه‌ی چاپی (Word و PDF)
- برای پرکردن روی کاغذ، امضا و بایگانیِ دستی
- فایلِ Word را هر طور بخواهید ویرایش کنید
- جمع‌کردن و واردکردنِ پاسخ‌ها با خودتان است
نسخه‌ی آنلاین در پرسینو
- پاسخ‌ها خودکار جمع و مرتب می‌شوند؛ بدونِ تایپِ دوباره
- کد ملی، شماره موبایل و تاریخ همان لحظه بررسی می‌شوند
- گزارش و نمودارِ آماده و خروجیِ اکسل با یک کلیک
- لینک یا QR بفرستید؛ روی موبایل هم پر می‌شود
چطور از این قالب استفاده کنم؟
- رایگان در پرسینو ثبت‌نام کنید؛ کارت بانکی لازم نیست.
- در پنل، بخش «قالب‌ها» را باز کنید و «مجوز جداسازی انرژی و قفل‌وبرچسب (LOTO)» را انتخاب کنید.
- سؤال‌ها را به دلخواه تغییر دهید، فرم را منتشر کنید و لینکش را بفرستید.
نمونه‌های مرتبط در ایمنی
همه‌ی نمونه‌های ایمنی- ارزیابی ریسک شغلی (HIRA)برای هر فعالیت، خطر با احتمال × شدت در ماتریس ۵×۵ امتیازدهی می‌شود و ریسک اولیه، ریسک باقی‌مانده پس از کنترل‌ها، سطح هر کدام و درصد کاهش ریسک خودکار محاسبه می‌شود؛ ریسک باقی‌مانده‌ی ۱۵ یا بیشتر توقف کار و امضای مدیر ارشد را الزامی می‌کند.۲۰ سؤال
- مجوز کار در ارتفاعپیش از هر کار بالای ۱٫۸ متر، نوع دسترسی، چک‌لیست ایمنی و افراد مجاز ثبت می‌شود؛ داربست شماره‌ی برچسب بازرسی را می‌خواهد، بالابر گواهی اپراتور را و ارتفاع بیش از شش متر یا باد شدید، طرح نجات و امضای مسئول HSE را.۱۶ سؤال
- گزارش آمار ماهانه‌ی ایمنی و بهداشت کارمسئول HSE آمار ماه را وارد می‌کند و نفر-ساعت کارکرد، ضریب تکرار حوادث منجر به ازکارافتادگی (LTIFR)، ضریب شدت و نرخ کل حوادث قابل ثبت (TRIR) خودکار حساب می‌شود؛ هر حادثه‌ی ازکارافتادگی جدول جزئیات و گزارش به اداره‌ی کار را می‌خواهد و حادثه‌ی مرگبار شرح کامل را.۲۰ سؤال
- آزمون آیین‌نامه‌ی رانندگیتابلوها، حق تقدم، سرعت مجاز و رفتار در تقاطع — ۱۰ سؤال نمونه.۱۲ سؤال
- ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداریهر مراجعه به بهداری یا امدادگر ثبت می‌شود؛ آسیب شغلی نوع آسیب و عضو را می‌پرسد، ارجاع به بیمارستان نام مرکز و وسیله‌ی انتقال را و در صورت استراحت پزشکی، روزهای ازدست‌رفته تا بازگشت به کار خودکار محاسبه و برای آمار ماهانه علامت‌گذاری می‌شود.۱۸ سؤال
- مجوز ورود به فضای بستهمخزن، چاه و کانال: گازسنجی، تهویه، نگهبان بیرون و طرح نجات.۱۰ سؤال
- ارزیابی ارگونومی ایستگاه کار اداریکارمند یا کارشناس HSE ده مورد چیدمان میز، صندلی و نمایشگر را بررسی می‌کند و امتیاز ارگونومی به درصد خودکار محاسبه می‌شود؛ گزارش درد اسکلتی‌عضلانی نواحی و شدت درد را می‌خواهد و «خیر» در هر موردی که با تجهیزات اصلاح‌پذیر است (نمایشگر، صندلی، زیرپایی، مچ، نور) فهرست تجهیزات اصلاحی را باز می‌کند.۲۰ سؤال
- مجوز کار گرمجوشکاری، برش و سنگ‌زنی فقط با چک‌لیست پیش از کار و امضای ناظر.۹ سؤال