Sample Form: مجوز ورود به فضای بسته
مخزن، چاه و کانال: گازسنجی، تهویه، نگهبان بیرون و طرح نجات.
10 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“مجوز ورود به فضای بسته” has 10 questions; 9 are required and 1 optional. Question types: Short text (3), Decimal (3), Multiple choice (1), Long text (1), Time (1), Signature (1). 5 ready-made options across 1 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Signatures are drawn on the phone or computer screen.
Related:Online form builder
Questions in this template
- 1.
نام/شمارهی فضا *
(Short text) - 2.
نفرات ورودی *
(Short text) - 3.
نگهبان بیرون *
(Short text) - 4.
اکسیژن (٪) *
(Decimal) - 5.
گاز قابل اشتعال (٪LEL) *
(Decimal) - 6.
H₂S (ppm)
(Decimal) - 7.
کنترلها *
(Multiple choice)- ایزولهسازی خطوط
- تهویهی مکانیکی
- روشنایی ضدانفجار
- هارنس و طناب نجات
- بیسیم
- 8.
طرح نجات *
(Long text) - 9.
اعتبار تا ساعت *
(Time) - 10.
امضای صادرکننده *
(Signature)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “مجوز ورود به فضای بسته”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related Safety templates
All Safety templates- آزمون آییننامهی رانندگیتابلوها، حق تقدم، سرعت مجاز و رفتار در تقاطع — ۱۰ سؤال نمونه.12 questions
- مجوز کار گرمجوشکاری، برش و سنگزنی فقط با چکلیست پیش از کار و امضای ناظر.9 questions
- مجوز کار در ارتفاعپیش از هر کار بالای ۱٫۸ متر، نوع دسترسی، چکلیست ایمنی و افراد مجاز ثبت میشود؛ داربست شمارهی برچسب بازرسی را میخواهد، بالابر گواهی اپراتور را و ارتفاع بیش از شش متر یا باد شدید، طرح نجات و امضای مسئول HSE را.16 questions
- درخواست تعویض تجهیزات ایمنیدرخواست کفش، کلاه، دستکش و… با سایز و دلیل تعویض.6 questions
- مجوز جداسازی انرژی و قفلوبرچسب (LOTO)برای کار روی تجهیزات برقدار یا تحت فشار، منابع انرژی، قفلها و افراد قفلگذار ثبت و تعداد قفلها خودکار شمرده میشود؛ هر منبع انرژی انتخابشده کنترل مخصوص خودش را میخواهد، رد تست راهاندازی هشدار توقف میدهد و آزادسازی تجهیز تأیید برداشتن همهی قفلها را.19 questions
- گزارش ناشناس شبهحادثهاتفاقی که میتوانست حادثه شود ولی نشد — بینام هم میشود فرستاد.10 questions
- ارزیابی ریسک شغلی (HIRA)برای هر فعالیت، خطر با احتمال × شدت در ماتریس ۵×۵ امتیازدهی میشود و ریسک اولیه، ریسک باقیمانده پس از کنترلها، سطح هر کدام و درصد کاهش ریسک خودکار محاسبه میشود؛ ریسک باقیماندهی ۱۵ یا بیشتر توقف کار و امضای مدیر ارشد را الزامی میکند.20 questions
- آزمون ایمنی پیمانکارانپیش از ورود به سایت: ۸ سؤال با نمرهی قبولی ۷۰ و گواهی ورود.11 questions