Start for free
Safety · Form

Sample Form: ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداری

هر مراجعه به بهداری یا امدادگر ثبت می‌شود؛ آسیب شغلی نوع آسیب و عضو را می‌پرسد، ارجاع به بیمارستان نام مرکز و وسیله‌ی انتقال را و در صورت استراحت پزشکی، روزهای ازدست‌رفته تا بازگشت به کار خودکار محاسبه و برای آمار ماهانه علامت‌گذاری می‌شود.

18 questions · Free up to 50 responses a month

Build a form from this templateDownload WordDownload PDFAll templates

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداری” has 18 questions on 2 pages; 11 are required and 7 optional. Question types: Short text (4), Date (2), Single choice (2), Yes / No (2), Employee ID (1), Department (1), Time (1), Multiple choice (1), Dropdown (1), Long text (1), Calculated field (1), Signature (1). Its sections, in order: «مراجعه», «پیگیری». 31 ready-made options across 5 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

  • Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
  • Signatures are drawn on the phone or computer screen.
Related:Online form builder

مراجعه

  1. 1.

    نام و نام خانوادگی *

    (Short text)
  2. 2.

    کد پرسنلی *

    (Employee ID)
  3. 3.

    واحد سازمانی *

    (Department)
    • مدیریت عامل
    • مالی و حسابداری
    • منابع انسانی
    • بازرگانی و تدارکات
    • فروش و بازاریابی
    • تولید
    • کنترل کیفیت
    • فنی و نگهداری
    • فناوری اطلاعات
    • حقوقی و قراردادها
    • ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)
    • انبار و لجستیک
    • اداری و پشتیبانی
  4. 4.

    تاریخ *

    (Date)
  5. 5.

    ساعت *

    (Time)
  6. 6.

    محل رخداد

    (Short text)
  7. 7.

    نوع مراجعه *

    (Single choice)
    • آسیب شغلی
    • بیماری
    • سایر
  8. 8.

    نوع آسیب

    (Multiple choice)
    • بریدگی
    • سوختگی
    • ضربه و کوفتگی
    • پیچ‌خوردگی
    • جسم خارجی در چشم
    • مسمومیت یا استنشاق
  9. 9.

    عضو آسیب‌دیده

    (Dropdown)
    • سر و صورت
    • چشم
    • دست و انگشتان
    • بازو و شانه
    • کمر
    • پا
  10. 10.

    اقدام درمانی انجام‌شده *

    (Long text)
  11. 11.

    امدادگر یا پزشک *

    (Short text)

پیگیری

  1. 12.

    به بیمارستان یا مرکز درمانی ارجاع شد؟ *

    (Yes / No)
  2. 13.

    نام مرکز درمانی

    (Short text)
  3. 14.

    وسیله‌ی انتقال

    (Single choice)
    • آمبولانس
    • خودروی شرکت
    • شخصی
  4. 15.

    استراحت پزشکی تجویز شد؟ *

    (Yes / No)
  5. 16.

    تاریخ بازگشت به کار

    (Date)
  6. 17.

    روزهای ازدست‌رفته

    (Calculated field)
  7. 18.

    امضای امدادگر *

    (Signature)

Printable or online?

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you
Download WordDownload PDF

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too
Build the online version for free

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “ثبت کمک‌های اولیه و مراجعه به بهداری”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.

Related Safety templates

All Safety templates