نمونه فرم رضایت آگاهانه بیمار
رضایت آگاهانه‌ی بیمار پیش از عمل، پروسیجر یا درمان در مطب و کلینیک: نام اقدام و پزشک، فایده‌ها، خطرهای شایع و جدی و درمان‌های جایگزین که پزشک می‌نویسد، نوع بی‌حسی، تأیید بند‌به‌بند بیمار یا ولی قانونی و امضای بیمار، پزشک و شاهد؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال یا ناتوان از تصمیم، ولی امضا می‌کند.
۲۴ سؤال در ۳ صفحه · رایگان تا ۶۰ پاسخ در ماه
فایل‌های Word و PDF آماده‌ی چاپ‌اند؛ رایگان و بی‌ثبت‌نام.
درباره‌ی این نمونه
«فرم رضایت آگاهانه بیمار» ۲۴ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۱۳ سؤال اجباری و ۱۱ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۷)، متن بلند (۴)، تأیید قوانین (۴)، امضا (۳)، کد ملی (۲)، تاریخ (۲)، تک‌انتخابی (۲). بخش‌های فرم به ترتیب: «بیمار و اقدام»، «توضیح پزشک»، «رضایت و امضا». ۶ گزینه‌ی آماده در ۲ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.
در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب
- کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
- تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
- امضا روی صفحه‌ی گوشی یا رایانه کشیده می‌شود.
بیمار و اقدام
- ۱.
نام و نام خانوادگی بیمار *
(متن کوتاه) - ۲.
کد ملی *
(کد ملی) - ۳.
تاریخ تولد
(تاریخ) - ۴.
شماره‌ی پرونده
(متن کوتاه) - ۵.
تاریخ *
(تاریخ) - ۶.
نام عمل یا اقدام درمانی *
(متن کوتاه) - ۷.
پزشک معالج *
(متن کوتاه) - ۸.
نوع بی‌حسی یا بیهوشی
(تک‌انتخابی)- ندارد
- بی‌حسی موضعی
- بی‌حسی نخاعی یا ناحیه‌ای
- بیهوشی عمومی
توضیح پزشک
- ۹.
فایده‌ی مورد انتظار *
(متن بلند) - ۱۰.
خطرها و عوارض احتمالی (شایع و جدی) *
(متن بلند) - ۱۱.
درمان‌های جایگزین و پیامد انجام ندادن
(متن بلند) - ۱۲.
مراقبت‌های پس از اقدام
(متن بلند)
رضایت و امضا
- ۱۳.
رضایت‌دهنده *
(تک‌انتخابی)- خود بیمار
- ولی یا قیم قانونی
- ۱۴.
نام ولی یا قیم
(متن کوتاه) - ۱۵.
نسبت با بیمار
(متن کوتاه) - ۱۶.
کد ملی ولی
(کد ملی) - ۱۷.
توضیح *
(تأیید قوانین) - ۱۸.
پرسش *
(تأیید قوانین) - ۱۹.
پس‌گرفتن رضایت *
(تأیید قوانین) - ۲۰.
عکس برای پرونده (اختیاری)
(تأیید قوانین) - ۲۱.
امضای بیمار یا ولی *
(امضا) - ۲۲.
امضای پزشک *
(امضا) - ۲۳.
نام شاهد
(متن کوتاه) - ۲۴.
امضای شاهد
(امضا)
نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟
نسخه‌ی چاپی (Word و PDF)
- برای پرکردن روی کاغذ، امضا و بایگانیِ دستی
- فایلِ Word را هر طور بخواهید ویرایش کنید
- جمع‌کردن و واردکردنِ پاسخ‌ها با خودتان است
نسخه‌ی آنلاین در پرسینو
- پاسخ‌ها خودکار جمع و مرتب می‌شوند؛ بدونِ تایپِ دوباره
- کد ملی، شماره موبایل و تاریخ همان لحظه بررسی می‌شوند
- گزارش و نمودارِ آماده و خروجیِ اکسل با یک کلیک
- لینک یا QR بفرستید؛ روی موبایل هم پر می‌شود
چطور از این قالب استفاده کنم؟
- رایگان در پرسینو ثبت‌نام کنید؛ کارت بانکی لازم نیست.
- در پنل، بخش «قالب‌ها» را باز کنید و «فرم رضایت آگاهانه بیمار» را انتخاب کنید.
- سؤال‌ها را به دلخواه تغییر دهید، فرم را منتشر کنید و لینکش را بفرستید.
نمونه‌های مرتبط در سلامت
همه‌ی نمونه‌های سلامت- فرم پذیرش بیمار فیزیوتراپیپذیرش مراجع فیزیوتراپی: علت مراجعه و ناحیه‌ی درد، شدت درد از ۰ تا ۱۰، زمان شروع و سازوکار آسیب، محدودیت در کارهای روزانه، موارد احتیاط پیش از برخی درمان‌های الکتریکی و حرارتی (ضربان‌ساز، بارداری، فلز در بدن)، نسخه‌ی پزشک، تصویربرداری‌ها، داروها، بیمه و انتظار از درمان.۲۳ سؤال
- ارزیابی آمادگی جسمانیغربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.۹ سؤال
- فرم پذیرش مراجع مشاوره و روان‌شناسیپذیرش اولیه در مرکز مشاوره یا مطب روان‌شناس: مشخصات، نوع جلسه (فردی، زوج، خانواده، کودک)، علت مراجعه و مدت آن، اثر بر کار و رابطه‌ها از ۰ تا ۱۰، خواب، سابقه‌ی مشاوره و داروی روان‌پزشکی، هدف از مشاوره، زمان و شیوه‌ی جلسه و رضایت به اصول رازداری؛ پرسش افکار آسیب به خود راهنمای کمک فوری را نشان می‌دهد.۲۴ سؤال
- آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال
- سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.۶ سؤال
- آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.۱۵ سؤال
- فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.۱۳ سؤال
- پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.۲۱ سؤال