نمونه فرم پذیرش مراجع مشاوره و روان‌شناسی

درباره‌ی این نمونه

«فرم پذیرش مراجع مشاوره و روان‌شناسی» ۲۴ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۱۰ سؤال اجباری و ۱۴ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: تک‌انتخابی (۵)، لیست کشویی (۴)، متن بلند (۴)، متن کوتاه (۳)، چندانتخابی (۲)، بله / خیر (۲)، تاریخ (۱)، شماره موبایل (۱)، مقیاس (۱)، تأیید قوانین (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «مشخصات»، «علت مراجعه»، «سوابق و جلسه». ۴۹ گزینه‌ی آماده در ۱۱ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.

مشخصات

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
3. ۳.

   جنسیت

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
4. ۴.

   وضعیت تأهل

   (لیست کشویی)
   • مجرد
   • متأهل
   • جدا شده
   • همسر فوت شده
5. ۵.

   تحصیلات

   (لیست کشویی)
   • زیر دیپلم
   • دیپلم
   • کاردانی
   • کارشناسی
   • کارشناسی ارشد
   • دکتری
6. ۶.

   شغل

   (متن کوتاه)
7. ۷.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
8. ۸.

   نوع مشاوره *

   (تک‌انتخابی)
   • فردی
   • زوج
   • خانواده
   • کودک یا نوجوان (همراه ولی)
9. ۹.

   نام و نسبت ولی همراه

   (متن کوتاه)
10. ۱۰.

    چطور با ما آشنا شدید؟

    (لیست کشویی)
    • خودم
    • پزشک یا روان‌پزشک
    • مدرسه یا دانشگاه
    • محل کار
    • خانواده یا دوستان
    • اینترنت

علت مراجعه

1. ۱۱.

   موضوع‌های اصلی *

   (چندانتخابی)
   • اضطراب و نگرانی
   • غم و افسردگی
   • استرس و فشار کاری
   • مشکلات زناشویی یا رابطه
   • مشکلات خانوادگی
   • مشکلات تحصیلی
   • سوگ و فقدان
   • اعتیاد یا وابستگی
   • مشکلات خواب
   • سایر
2. ۱۲.

   با زبان خودتان بگویید چه چیزی شما را به این‌جا آورده است *

   (متن بلند)
3. ۱۳.

   از کی؟ *

   (لیست کشویی)
   • کمتر از یک ماه
   • ۱ تا ۶ ماه
   • ۶ ماه تا ۲ سال
   • بیش از ۲ سال
4. ۱۴.

   خواب

   (تک‌انتخابی)
   • خوب
   • کم‌خوابی
   • پرخوابی
   • نامنظم
5. ۱۵.

   چقدر بر کار، درس یا رابطه‌هایتان اثر گذاشته است؟ *

   (مقیاس)
6. ۱۶.

   در دو هفته‌ی گذشته افکار آسیب به خود یا پایان دادن به زندگی داشته‌اید؟ *

   (تک‌انتخابی)
   • هرگز
   • گاهی
   • اغلب

سوابق و جلسه

1. ۱۷.

   پیش‌تر مشاوره یا روان‌درمانی داشته‌اید؟

   (بله / خیر)
2. ۱۸.

   داروی روان‌پزشکی مصرف می‌کنید؟

   (بله / خیر)
3. ۱۹.

   مدت و نتیجه‌ی مشاوره‌ی قبلی

   (متن بلند)
4. ۲۰.

   نام دارو و پزشک تجویزکننده

   (متن بلند)
5. ۲۱.

   دوست دارید با این جلسه‌ها چه تغییری اتفاق بیفتد؟

   (متن بلند)
6. ۲۲.

   شیوه‌ی جلسه

   (تک‌انتخابی)
   • حضوری
   • آنلاین
   • فرقی نمی‌کند
7. ۲۳.

   زمان‌های مناسب

   (چندانتخابی)
   • صبح
   • ظهر
   • عصر
8. ۲۴.

   رازداری *

   (تأیید قوانین)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.۶ سؤال
• فرم پذیرش بیمار فیزیوتراپیپذیرش مراجع فیزیوتراپی: علت مراجعه و ناحیه‌ی درد، شدت درد از ۰ تا ۱۰، زمان شروع و سازوکار آسیب، محدودیت در کارهای روزانه، موارد احتیاط پیش از برخی درمان‌های الکتریکی و حرارتی (ضربان‌ساز، بارداری، فلز در بدن)، نسخه‌ی پزشک، تصویربرداری‌ها، داروها، بیمه و انتظار از درمان.۲۳ سؤال
• فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.۱۳ سؤال
• فرم رضایت آگاهانه بیماررضایت آگاهانه‌ی بیمار پیش از عمل، پروسیجر یا درمان در مطب و کلینیک: نام اقدام و پزشک، فایده‌ها، خطرهای شایع و جدی و درمان‌های جایگزین که پزشک می‌نویسد، نوع بی‌حسی، تأیید بند‌به‌بند بیمار یا ولی قانونی و امضای بیمار، پزشک و شاهد؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال یا ناتوان از تصمیم، ولی امضا می‌کند.۲۴ سؤال
• نوبت دندانپزشکینوع خدمت، پزشک، زمان و توضیح مشکل؛ با یادآوری پیامکی.۷ سؤال
• ارزیابی آمادگی جسمانیغربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.۹ سؤال
• ثبت‌نام واکسیناسیوننوع واکسن، نوبت، سابقه‌ی حساسیت و بارداری؛ برای مراکز بهداشت.۹ سؤال
• آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال