نمونه فرم پذیرش بیمار

مشخصات

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   شماره موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   کد ملی *

   (کد ملی)
4. ۴.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
5. ۵.

   جنسیت

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
6. ۶.

   بیمه

   (لیست کشویی)
   • تأمین اجتماعی
   • سلامت
   • نیروهای مسلح
   • تکمیلی
   • آزاد
7. ۷.

   تماس اضطراری

   (شماره موبایل)

سابقه‌ی پزشکی

1. ۸.

   بیماری زمینه‌ای

   (چندانتخابی)
   • دیابت
   • فشار خون
   • قلبی
   • آسم
   • تیروئید
   • هیچ
2. ۹.

   داروهای مصرفی

   (متن بلند)
3. ۱۰.

   حساسیت دارویی دارید؟ *

   (بله / خیر)
4. ۱۱.

   به چه دارویی؟

   (متن کوتاه)
5. ۱۲.

   شکایت اصلی امروز *

   (متن بلند)
6. ۱۳.

   رضایت درمان و حفظ محرمانگی را می‌پذیرم *

   (تأیید قوانین)

نمونه‌های دیگرِ سلامت

• ارزیابی آمادگی جسمانی۹ سؤال
• سنجش سلامت و فرسودگی شغلی۶ سؤال
• نوبت دندانپزشکی۷ سؤال
• ثبت‌نام واکسیناسیون۹ سؤال