نمونه فرم پذیرش بیمار فیزیوتراپی

درباره‌ی این نمونه

«فرم پذیرش بیمار فیزیوتراپی» ۲۳ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۱۰ سؤال اجباری و ۱۳ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۴)، تاریخ (۳)، متن بلند (۳)، چندانتخابی (۳)، تک‌انتخابی (۲)، لیست کشویی (۲)، آپلود فایل (۲)، کد ملی (۱)، شماره موبایل (۱)، مقیاس (۱)، تأیید قوانین (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «مشخصات»، «مشکل فعلی»، «سوابق و احتیاط‌ها». ۳۷ گزینه‌ی آماده در ۷ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
• فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.

مشخصات

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   کد ملی

   (کد ملی)
3. ۳.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
4. ۴.

   جنسیت

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
5. ۵.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
6. ۶.

   شغل

   (متن کوتاه)
7. ۷.

   بیمه‌ی پایه

   (لیست کشویی)
   • تأمین اجتماعی
   • بیمه‌ی سلامت ایران
   • نیروهای مسلح
   • فقط بیمه‌ی تکمیلی
   • بدون بیمه
8. ۸.

   نحوه‌ی مراجعه *

   (تک‌انتخابی)
   • با نسخه‌ی پزشک
   • مراجعه‌ی مستقیم
9. ۹.

   پزشک ارجاع‌دهنده

   (متن کوتاه)
10. ۱۰.

    تصویر نسخه

    (آپلود فایل)

مشکل فعلی

1. ۱۱.

   علت مراجعه *

   (متن بلند)
2. ۱۲.

   ناحیه‌ی درد یا مشکل *

   (چندانتخابی)
   • گردن
   • شانه
   • آرنج و مچ دست
   • کمر
   • لگن و ران
   • زانو
   • مچ پا و پا
   • سایر
3. ۱۳.

   شدت درد در این روزها *

   (مقیاس)
4. ۱۴.

   از چه زمانی شروع شد؟

   (تاریخ)
5. ۱۵.

   علت *

   (لیست کشویی)
   • ضربه یا آسیب
   • ورزشی
   • پس از جراحی
   • تدریجی و بی‌علت مشخص
   • سکته یا بیماری عصبی
6. ۱۶.

   تاریخ جراحی

   (تاریخ)
7. ۱۷.

   نوع جراحی

   (متن کوتاه)
8. ۱۸.

   در کدام کار روزانه محدودیت دارید؟

   (چندانتخابی)
   • نشستن طولانی
   • ایستادن و راه رفتن
   • بالا رفتن از پله
   • خواب
   • بلند کردن اجسام
   • کار با رایانه
9. ۱۹.

   تصویربرداری‌ها (ام‌آر‌آی، رادیولوژی)

   (آپلود فایل)

سوابق و احتیاط‌ها

1. ۲۰.

   کدام مورد درباره‌ی شما صدق می‌کند؟ *

   (چندانتخابی)

   برخی درمان‌های الکتریکی و حرارتی در این شرایط انجام نمی‌شوند یا احتیاط می‌خواهند.

   • ضربان‌ساز قلب
   • بارداری
   • پیچ، پلاتین یا مفصل مصنوعی
   • سرطان یا سابقه‌ی آن
   • دیابت
   • فشار خون بالا
   • پوکی استخوان
   • صرع
   • هیچ‌کدام
2. ۲۱.

   داروهای مصرفی

   (متن بلند)
3. ۲۲.

   از درمان چه انتظاری دارید؟

   (متن بلند)
4. ۲۳.

   تأیید *

   (تأیید قوانین)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• فرم پذیرش مراجع مشاوره و روان‌شناسیپذیرش اولیه در مرکز مشاوره یا مطب روان‌شناس: مشخصات، نوع جلسه (فردی، زوج، خانواده، کودک)، علت مراجعه و مدت آن، اثر بر کار و رابطه‌ها از ۰ تا ۱۰، خواب، سابقه‌ی مشاوره و داروی روان‌پزشکی، هدف از مشاوره، زمان و شیوه‌ی جلسه و رضایت به اصول رازداری؛ پرسش افکار آسیب به خود راهنمای کمک فوری را نشان می‌دهد.۲۴ سؤال
• فرم رضایت آگاهانه بیماررضایت آگاهانه‌ی بیمار پیش از عمل، پروسیجر یا درمان در مطب و کلینیک: نام اقدام و پزشک، فایده‌ها، خطرهای شایع و جدی و درمان‌های جایگزین که پزشک می‌نویسد، نوع بی‌حسی، تأیید بند‌به‌بند بیمار یا ولی قانونی و امضای بیمار، پزشک و شاهد؛ برای بیمار زیر ۱۸ سال یا ناتوان از تصمیم، ولی امضا می‌کند.۲۴ سؤال
• سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.۶ سؤال
• ارزیابی آمادگی جسمانیغربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.۹ سؤال
• فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.۱۳ سؤال
• آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال
• نوبت دندانپزشکینوع خدمت، پزشک، زمان و توضیح مشکل؛ با یادآوری پیامکی.۷ سؤال
• آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.۱۵ سؤال