نمونه فرم ثبت‌نام واکسیناسیون

سؤال‌های این قالب

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   شماره موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   کد ملی *

   (کد ملی)
4. ۴.

   تاریخ تولد *

   (تاریخ)
5. ۵.

   واکسن *

   (لیست کشویی)
   • آنفلوانزا
   • کووید
   • هپاتیت B
   • کزاز
6. ۶.

   نوبت *

   (تک‌انتخابی)
   • اول
   • دوم
   • یادآور
7. ۷.

   سابقه‌ی واکنش شدید به واکسن؟ *

   (بله / خیر)
8. ۸.

   باردار یا شیرده هستید؟

   (بله / خیر)
9. ۹.

   زمان مراجعه *

   (رزرو نوبت)

نمونه‌های دیگرِ سلامت

• ارزیابی آمادگی جسمانی۹ سؤال
• سنجش سلامت و فرسودگی شغلی۶ سؤال
• فرم پذیرش بیمار۱۳ سؤال
• نوبت دندانپزشکی۷ سؤال