Sample Form: ارزیابی آمادگی جسمانی
غربالگری اولیه‌ی آمادگی جسمانی؛ شاخص توده‌ی بدنی (BMI) هنگام پر کردن فرم به‌صورت خودکار محاسبه می‌شود.
9 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“ارزیابی آمادگی جسمانی” has 9 questions; 5 are required and 4 optional. Question types: Number (2), Yes / No (2), Short text (1), Date (1), Calculated field (1), Scale (1), Long text (1).
In the online version of this template
- Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
Related:Online form builder
Questions in this template
- 1.
نام و نام خانوادگی *
(Short text) - 2.
تاریخ تولد *
(Date) - 3.
وزن (کیلوگرم) *
(Number) - 4.
قد (سانتی‌متر) *
(Number) - 5.
شاخص توده‌ی بدنی (BMI)
(Calculated field)به‌صورت خودکار از وزن و قد محاسبه می‌شود.
- 6.
میزان فعالیت بدنی هفتگی شما
(Scale)۱ = بدون ورزش، ۵ = تقریباً هر روز
- 7.
بیماری زمینه‌ای (قلبی، دیابت، فشار خون) دارید؟ *
(Yes / No) - 8.
سیگار می‌کشید؟
(Yes / No) - 9.
توضیح تکمیلی درباره‌ی وضعیت جسمانی
(Long text)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “ارزیابی آمادگی جسمانی”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related health templates
All health templates- سنجش سلامت و فرسودگی شغلیسنجش فشار کاری؛ نشانه‌های فرسودگی، سؤال تکمیلی و پیشنهاد گفت‌وگو با مشاور را فعال می‌کند.6 questions
- آزمون ارگونومی و حمل دستی بار۱۲ سؤال درباره‌ی بلند کردن و حمل بار، چیدمان میز و نمایشگر و استراحت چشم — برای کارکنان اداری و انبار، ۱۵ دقیقه.15 questions
- فرم پذیرش بیمارمشخصات، سابقه‌ی پزشکی، داروها، حساسیت و بیمه — پیش از ویزیت اول.13 questions
- آزمون کمک‌های اولیه در محیط صنعتی۱۲ سناریوی کارگاهی: برق‌گرفتگی، پاشش مواد شیمیایی، قطع عضو، گرمازدگی، شکستگی و گاز سمی — ۲۰ دقیقه، نمره‌ی قبولی ۸۰.15 questions
- نوبت دندانپزشکینوع خدمت، پزشک، زمان و توضیح مشکل؛ با یادآوری پیامکی.7 questions
- پرسش‌نامه‌ی پژوهشی سبک زندگی و عادت‌های روزانهپرسش‌نامه‌ی پژوهشی با رضایت آگاهانه و بخش جمعیت‌شناختی درباره‌ی خواب، فعالیت بدنی، زمان صفحه‌نمایش و تغذیه؛ دقیقه‌های فعالیت هفتگی و رسیدن به حد توصیه‌شده‌ی ۱۵۰ دقیقه خودکار محاسبه می‌شود.21 questions
- ثبت‌نام واکسیناسیوننوع واکسن، نوبت، سابقه‌ی حساسیت و بارداری؛ برای مراکز بهداشت.9 questions
- رضایت مراجعان فیزیوتراپی و توان‌بخشیشدت درد پیش از درمان و اکنون را روی نوار ۰ تا ۱۰ می‌گیرد و درصد بهبود را خودکار حساب می‌کند؛ کیفیت جلسه‌ها، برنامه‌ی تمرین خانگی و موانع انجام آن هم سنجیده می‌شود.16 questions