Sample Form: چک‌لیست بازرسی محیط کار

About this template

“چک‌لیست بازرسی محیط کار” has 7 questions; 4 are required and 3 optional. Question types: Date (2), Short text (1), Single-choice matrix (1), Long text (1), File upload (1), Signature (1). The matrix question “موارد” rates 6 items on a 3-point scale from “مطابق” to “مصداق ندارد”.

In the online version of this template

• Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
• Attached files are stored with the response.
• Signatures are drawn on the phone or computer screen.

Questions in this template

1. 1.

   محل بازرسی *

   (Short text)
2. 2.

   تاریخ *

   (Date)
3. 3.

   موارد *

   (Single-choice matrix)

   Items: راه‌های خروج باز و علامت‌گذاری‌شده، کپسول‌های آتش‌نشانی شارژ و در دسترس، کابل‌های برق سالم، مواد شیمیایی برچسب‌دار و در محفظه، کف بدون لغزندگی، جعبه‌ی کمک‌های اولیه کامل

   Scale: مطابق، نامطابق، مصداق ندارد

4. 4.

   شرح موارد نامطابق

   (Long text)
5. 5.

   عکس

   (File upload)
6. 6.

   مهلت رفع

   (Date)
7. 7.

   امضای بازرس *

   (Signature)

Printable or online?

• آزمون ایمنی پیمانکارانپیش از ورود به سایت: ۸ سؤال با نمره‌ی قبولی ۷۰ و گواهی ورود.11 questions
• ارزیابی مانور آتش‌نشانیناظر: زمان تخلیه، عملکرد مسئولان طبقات، مشکلات مسیر و نمره‌ی کلی.7 questions
• گزارش ناشناس شبه‌حادثهاتفاقی که می‌توانست حادثه شود ولی نشد — بی‌نام هم می‌شود فرستاد.10 questions
• درخواست تجهیزات حفاظت فردیکلاه، دستکش، عینک، کفش… با سایز و دلیل؛ تأیید HSE و انبار.4 questions
• درخواست تعویض تجهیزات ایمنیدرخواست کفش، کلاه، دستکش و… با سایز و دلیل تعویض.6 questions
• گزارش شبه‌حادثهاتفاقی که نزدیک بود حادثه شود: محل، شرح، علت احتمالی و پیشنهاد — ناشناس اختیاری.9 questions
• مجوز کار گرمجوشکاری، برش و سنگ‌زنی فقط با چک‌لیست پیش از کار و امضای ناظر.9 questions
• آزمون ایمنی محیط کارآزمون HSE؛ اگر داوطلب به سؤال حیاتی جواب خطرناک بدهد، آزمون با هشدار پایان می‌یابد و باید دوره را دوباره بگذراند.8 questions