نمونه فرم درخواست مشاوره‌ی کاشت مو

درباره‌ی این نمونه

«درخواست مشاوره‌ی کاشت مو» ۱۹ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۱۰ سؤال اجباری و ۹ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: تک‌انتخابی (۵)، متن کوتاه (۴)، بله / خیر (۳)، فیلد محاسباتی (۲)، شماره موبایل (۱)، عدد (۱)، آپلود فایل (۱)، چندانتخابی (۱)، تأیید قوانین (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «وضعیت ریزش»، «سوابق پزشکی». ۲۱ گزینه‌ی آماده در ۶ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
• فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.

وضعیت ریزش

1. ۱.

   نام *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   سن *

   (عدد)
4. ۴.

   جنسیت *

   (تک‌انتخابی)
   • زن
   • مرد
5. ۵.

   ناحیه‌ی کاشت *

   (تک‌انتخابی)
   • سر
   • ریش
   • ابرو
6. ۶.

   درجه‌ی ریزش (مقیاس نوروود)

   (تک‌انتخابی)
   • درجه ۲ — عقب‌رفتگی جزئی خط رویش
   • درجه ۳ — خالی شدن شقیقه‌ها
   • درجه ۴ — ریزش جلو و فرق سر
   • درجه ۵ — ریزش گسترده
   • درجه ۶ و بالاتر
7. ۷.

   تعداد تقریبی گرافت

   (فیلد محاسباتی)
8. ۸.

   روش کاشت *

   (تک‌انتخابی)
   • FUE — هر گرافت ۱۵٬۰۰۰ تومان
   • DHI (قلم چوی) — هر گرافت ۲۲٬۰۰۰ تومان
   • نمی‌دانم — پزشک پیشنهاد دهد
9. ۹.

   هزینه‌ی تقریبی

   (فیلد محاسباتی)

   عدد نهایی پس از معاینه و شمارش ناحیه‌ی اهدا مشخص می‌شود.

10. ۱۰.

    عکس از روبه‌رو، بالا، پشت و دو طرف سر *

    (آپلود فایل)

سوابق پزشکی

1. ۱۱.

   کدام مورد را دارید؟ *

   (چندانتخابی)
   • دیابت
   • فشار خون
   • بیماری قلبی
   • اختلال انعقادی
   • هپاتیت
   • هیچ‌کدام
2. ۱۲.

   توضیح بیماری و داروهای مربوط

   (متن کوتاه)
3. ۱۳.

   دارو (به‌ویژه آسپرین، فیناستراید یا ماینوکسیدیل) مصرف می‌کنید؟

   (بله / خیر)
4. ۱۴.

   سیگار می‌کشید؟

   (بله / خیر)
5. ۱۵.

   نام داروها

   (متن کوتاه)
6. ۱۶.

   قبلاً کاشت مو انجام داده‌اید؟

   (بله / خیر)
7. ۱۷.

   چه سالی و حدوداً چند گرافت؟

   (متن کوتاه)
8. ۱۸.

   نوع مشاوره *

   (تک‌انتخابی)
   • حضوری در کلینیک
   • آنلاین (تماس تصویری)
9. ۱۹.

   می‌دانم تعداد گرافت و هزینه تخمینی است و پس از معاینه قطعی می‌شود *

   (تأیید قوانین)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• خرید پکیج لیزر موهای زائدتعداد نواحی را در قیمت هر ناحیه و تعداد جلسات پکیج ضرب می‌کند (یا نرخ ثابت لیزر کامل بدن) و تخفیف پکیج را اعمال می‌کند؛ بارداری، داروی حساس به نور و برنزه بودن پیش از رزرو هشدار می‌دهند.۱۷ سؤال
• رضایت‌نامه‌ی تاتو و میکروپیگمنتیشنغربال پزشکی، طرح، محل و رضایت آگاهانه با امضا.۱۴ سؤال
• رزرو نوبت آرایشگاهنوبت‌دهی با انتخاب خدمت و آرایشگر؛ ظرفیت هر ساعت خودکار کنترل می‌شود.۶ سؤال
• فرم پذیرش ویزیت پوستنوع پوست، مشکل اصلی، روتین فعلی و حساسیت‌ها پیش از ویزیت.۱۰ سؤال
• پرسشنامه‌ی مشاوره‌ی پوستپیش از مراجعه به کلینیک: نوع پوست، نگرانی‌ها، سابقه‌ی حساسیت و داروهای مصرفی.۱۰ سؤال
• رزرو خدمات سالن زیباییخدمات، آرایشگر دلخواه و زمان؛ رنگ مو تست حساسیت می‌خواهد.۸ سؤال
• نظرسنجی خدمات زیباییبعد از هر خدمت: رضایت، نتیجه‌ی مورد انتظار، بهداشت محیط و تمایل به بازگشت.۵ سؤال
• نظرسنجی محصول آرایشیبعد از استفاده‌ی محصول: نوع پوست، مدت استفاده، اثر و تمایل به خرید مجدد.۶ سؤال