Sample Form: رضایت‌نامه‌ی تاتو و میکروپیگمنتیشن

About this template

“رضایت‌نامه‌ی تاتو و میکروپیگمنتیشن” has 14 questions on 2 pages; 11 are required and 3 optional. Question types: Short text (3), Yes / No (2), Accept the terms (2), Mobile number (1), National ID (1), Number (1), Multiple choice (1), Dropdown (1), File upload (1), Signature (1). Its sections, in order: «مشخصات و سلامت», «طرح و رضایت». 10 ready-made options across 2 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

• National IDs are checked instantly with the check-digit algorithm.
• Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
• Attached files are stored with the response.
• Signatures are drawn on the phone or computer screen.

مشخصات و سلامت

1. 1.

   نام و نام خانوادگی *

   (Short text)
2. 2.

   شماره موبایل *

   (Mobile number)
3. 3.

   کد ملی *

   (National ID)
4. 4.

   سن *

   (Number)
5. 5.

   سابقه‌ی پزشکی

   (Multiple choice)
   • دیابت
   • اختلال انعقاد
   • کلوئید
   • اگزما/پسوریازیس
   • صرع
   • هیچ
6. 6.

   داروی رقیق‌کننده‌ی خون مصرف می‌کنید؟ *

   (Yes / No)
7. 7.

   حساسیت به رنگ یا لاتکس دارید؟ *

   (Yes / No)
8. 8.

   به چه چیزی؟

   (Short text)

طرح و رضایت

1. 9.

   محل روی بدن *

   (Short text)
2. 10.

   خدمت *

   (Dropdown)
   • تاتو
   • میکروبلیدینگ ابرو
   • خط چشم
   • خط لب
3. 11.

   طرح یا عکس مرجع

   (File upload)
4. 12.

   خطرات، مراقبت‌های بعدی و احتمال نیاز به ترمیم برایم توضیح داده شد *

   (Accept the terms)
5. 13.

   می‌دانم نتیجه دائمی است *

   (Accept the terms)
6. 14.

   امضا *

   (Signature)

Printable or online?

• درخواست مشاوره‌ی کاشت موتعداد تقریبی گرافت را از ناحیه و درجه‌ی ریزش (مقیاس نوروود) برآورد و هزینه را با روش کاشت حساب می‌کند؛ بیماری زمینه‌ای، مصرف دارو و کاشت قبلی پرسش‌های پزشکی تکمیلی باز می‌کنند.19 questions
• فرم پذیرش ویزیت پوستنوع پوست، مشکل اصلی، روتین فعلی و حساسیت‌ها پیش از ویزیت.10 questions
• خرید پکیج لیزر موهای زائدتعداد نواحی را در قیمت هر ناحیه و تعداد جلسات پکیج ضرب می‌کند (یا نرخ ثابت لیزر کامل بدن) و تخفیف پکیج را اعمال می‌کند؛ بارداری، داروی حساس به نور و برنزه بودن پیش از رزرو هشدار می‌دهند.17 questions
• رزرو خدمات سالن زیباییخدمات، آرایشگر دلخواه و زمان؛ رنگ مو تست حساسیت می‌خواهد.8 questions
• رزرو نوبت آرایشگاهنوبت‌دهی با انتخاب خدمت و آرایشگر؛ ظرفیت هر ساعت خودکار کنترل می‌شود.6 questions
• نظرسنجی محصول آرایشیبعد از استفاده‌ی محصول: نوع پوست، مدت استفاده، اثر و تمایل به خرید مجدد.6 questions
• پرسشنامه‌ی مشاوره‌ی پوستپیش از مراجعه به کلینیک: نوع پوست، نگرانی‌ها، سابقه‌ی حساسیت و داروهای مصرفی.10 questions
• درخواست میکاپ مراسمرزرو آرایشگر برای عروسی یا مراسم: تاریخ، تعداد نفرات، سبک و محل.8 questions