نمونه پرسشنامه‌ی مشاوره‌ی پوست

پوست شما

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   شماره موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   سن *

   (عدد)
4. ۴.

   نوع پوست *

   (تک‌انتخابی)
   • خشک
   • چرب
   • مختلط
   • حساس
   • نمی‌دانم
5. ۵.

   نگرانی اصلی *

   (چندانتخابی)
   • جوش
   • لک
   • چروک
   • منافذ باز
   • قرمزی

سابقه

1. ۶.

   سابقه‌ی حساسیت دارویی یا آرایشی دارید؟ *

   (بله / خیر)
2. ۷.

   به چه چیزی؟

   (متن بلند)
3. ۸.

   باردار یا شیرده هستید؟

   (بله / خیر)
4. ۹.

   داروهای مصرفی فعلی

   (متن بلند)
5. ۱۰.

   عکس ناحیه‌ی مورد نظر (اختیاری)

   (آپلود فایل)

نمونه‌های دیگرِ زیبایی و سلامت پوست

• رزرو نوبت آرایشگاه۶ سؤال
• نظرسنجی خدمات زیبایی۵ سؤال
• رزرو نوبت ناخن۵ سؤال
• فرم پذیرش اسپا و ماساژ۷ سؤال