Sample Form: درخواست مشاوره‌ی کاشت مو
تعداد تقریبی گرافت را از ناحیه و درجه‌ی ریزش (مقیاس نوروود) برآورد و هزینه را با روش کاشت حساب می‌کند؛ بیماری زمینه‌ای، مصرف دارو و کاشت قبلی پرسش‌های پزشکی تکمیلی باز می‌کنند.
19 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“درخواست مشاوره‌ی کاشت مو” has 19 questions on 2 pages; 10 are required and 9 optional. Question types: Single choice (5), Short text (4), Yes / No (3), Calculated field (2), Mobile number (1), Number (1), File upload (1), Multiple choice (1), Accept the terms (1). Its sections, in order: «وضعیت ریزش», «سوابق پزشکی». 21 ready-made options across 6 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Mobile numbers are validated against the Iranian number format.
- Attached files are stored with the response.
Related:Online form builder
وضعیت ریزش
- 1.
نام *
(Short text) - 2.
موبایل *
(Mobile number) - 3.
سن *
(Number) - 4.
جنسیت *
(Single choice)- زن
- مرد
- 5.
ناحیه‌ی کاشت *
(Single choice)- سر
- ریش
- ابرو
- 6.
درجه‌ی ریزش (مقیاس نوروود)
(Single choice)- درجه ۲ — عقب‌رفتگی جزئی خط رویش
- درجه ۳ — خالی شدن شقیقه‌ها
- درجه ۴ — ریزش جلو و فرق سر
- درجه ۵ — ریزش گسترده
- درجه ۶ و بالاتر
- 7.
تعداد تقریبی گرافت
(Calculated field) - 8.
روش کاشت *
(Single choice)- FUE — هر گرافت ۱۵٬۰۰۰ تومان
- DHI (قلم چوی) — هر گرافت ۲۲٬۰۰۰ تومان
- نمی‌دانم — پزشک پیشنهاد دهد
- 9.
هزینه‌ی تقریبی
(Calculated field)عدد نهایی پس از معاینه و شمارش ناحیه‌ی اهدا مشخص می‌شود.
- 10.
عکس از روبه‌رو، بالا، پشت و دو طرف سر *
(File upload)
سوابق پزشکی
- 11.
کدام مورد را دارید؟ *
(Multiple choice)- دیابت
- فشار خون
- بیماری قلبی
- اختلال انعقادی
- هپاتیت
- هیچ‌کدام
- 12.
توضیح بیماری و داروهای مربوط
(Short text) - 13.
دارو (به‌ویژه آسپرین، فیناستراید یا ماینوکسیدیل) مصرف می‌کنید؟
(Yes / No) - 14.
سیگار می‌کشید؟
(Yes / No) - 15.
نام داروها
(Short text) - 16.
قبلاً کاشت مو انجام داده‌اید؟
(Yes / No) - 17.
چه سالی و حدوداً چند گرافت؟
(Short text) - 18.
نوع مشاوره *
(Single choice)- حضوری در کلینیک
- آنلاین (تماس تصویری)
- 19.
می‌دانم تعداد گرافت و هزینه تخمینی است و پس از معاینه قطعی می‌شود *
(Accept the terms)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “درخواست مشاوره‌ی کاشت مو”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related Beauty and skincare templates
All Beauty and skincare templates- خرید پکیج لیزر موهای زائدتعداد نواحی را در قیمت هر ناحیه و تعداد جلسات پکیج ضرب می‌کند (یا نرخ ثابت لیزر کامل بدن) و تخفیف پکیج را اعمال می‌کند؛ بارداری، داروی حساس به نور و برنزه بودن پیش از رزرو هشدار می‌دهند.17 questions
- رضایت‌نامه‌ی تاتو و میکروپیگمنتیشنغربال پزشکی، طرح، محل و رضایت آگاهانه با امضا.14 questions
- رزرو نوبت آرایشگاهنوبت‌دهی با انتخاب خدمت و آرایشگر؛ ظرفیت هر ساعت خودکار کنترل می‌شود.6 questions
- فرم پذیرش ویزیت پوستنوع پوست، مشکل اصلی، روتین فعلی و حساسیت‌ها پیش از ویزیت.10 questions
- پرسشنامه‌ی مشاوره‌ی پوستپیش از مراجعه به کلینیک: نوع پوست، نگرانی‌ها، سابقه‌ی حساسیت و داروهای مصرفی.10 questions
- رزرو خدمات سالن زیباییخدمات، آرایشگر دلخواه و زمان؛ رنگ مو تست حساسیت می‌خواهد.8 questions
- نظرسنجی خدمات زیباییبعد از هر خدمت: رضایت، نتیجه‌ی مورد انتظار، بهداشت محیط و تمایل به بازگشت.5 questions
- نظرسنجی محصول آرایشیبعد از استفاده‌ی محصول: نوع پوست، مدت استفاده، اثر و تمایل به خرید مجدد.6 questions