آموزش · فرم

نمونه فرم سلامت دانش‌آموز

اطلاعات سلامت دانش‌آموز برای مراقب سلامت و دفتر مدرسه: گروه خونی، قد و وزن با شاخص توده‌ی بدنی خودکار، بیماری‌های زمینه‌ای و حساسیت‌ها، داروها و نیاز به دارو در ساعت مدرسه، بینایی و شنوایی، واکسیناسیون، بیمه و پزشک، دو شماره‌ی اضطراری و اجازه‌ی اقدام فوری؛ هر «بله» جزئیاتش را می‌پرسد.

۲۵ سؤال در ۳ صفحه · رایگان تا ۶۰ پاسخ در ماه

فایل‌های Word و PDF آماده‌ی چاپ‌اند؛ رایگان و بی‌ثبت‌نام.

فرم سلامت دانش آموز چه اطلاعاتی دارد؟

فرم سلامت دانش آموز اطلاعاتی است که مراقب سلامت و دفتر مدرسه در شرایط عادی و اضطراری لازم دارند: گروه خونی، قد و وزن، بیماری‌های زمینه‌ای مثل آسم و دیابت، حساسیت‌های غذایی و دارویی، داروهای مصرفی، بینایی و شنوایی، واکسیناسیون، بیمه و دو شماره‌ی اضطراری با امضای ولی.

فرم سلامت را چطور پر کنیم؟

  1. دانش‌آموز: نام، کد ملی، پایه، تاریخ تولد و گروه خونی.
  2. قد و وزن؛ نسخه‌ی آنلاین شاخص توده‌ی بدنی را حساب می‌کند، ولی در کودکان و نوجوانان BMI با منحنی رشد سن و جنس تفسیر می‌شود.
  3. بیماری یا حساسیت از فهرست (آسم، دیابت، صرع، قلبی، حساسیت غذایی یا دارویی، کم‌خونی)؛ با انتخاب هر کدام، شرح و اقدام لازم در حمله یا واکنش اجباری می‌شود.
  4. داروهای مرتب و نیاز به دارو در ساعت مدرسه، بینایی، شنوایی و وضعیت واکسن با تصویر کارت.
  5. بیمه، پزشک معالج، دو شماره‌ی اضطراری، اجازه‌ی اقدام اضطراری و امضای ولی.

درباره‌ی این نمونه

«فرم سلامت دانش‌آموز» ۲۵ سؤال در ۳ صفحه دارد؛ ۱۱ سؤال اجباری و ۱۴ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۴)، لیست کشویی (۳)، تک‌انتخابی (۳)، متن بلند (۲)، بله / خیر (۲)، شماره موبایل (۲)، کد ملی (۱)، تاریخ (۱)، عدد (۱)، عدد اعشاری (۱)، فیلد محاسباتی (۱)، چندانتخابی (۱)، آپلود فایل (۱)، تأیید قوانین (۱)، امضا (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «دانش‌آموز»، «بیماری‌ها و داروها»، «تماس اضطراری». ۴۴ گزینه‌ی آماده در ۷ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

  • کد ملی همان لحظه با الگوریتمِ رقمِ کنترلی بررسی می‌شود.
  • شماره‌ی موبایل با قالبِ شماره‌های ایرانی بررسی می‌شود.
  • تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
  • فایلِ پیوست همراهِ پاسخ ذخیره می‌شود.
  • امضا روی صفحه‌ی گوشی یا رایانه کشیده می‌شود.

دانش‌آموز

  1. ۱.

    نام و نام خانوادگی دانش‌آموز *

    (متن کوتاه)
  2. ۲.

    کد ملی *

    (کد ملی)
  3. ۳.

    پایه *

    (لیست کشویی)
    • اول
    • دوم
    • سوم
    • چهارم
    • پنجم
    • ششم
    • هفتم
    • هشتم
    • نهم
    • دهم
    • یازدهم
    • دوازدهم
  4. ۴.

    تاریخ تولد *

    (تاریخ)
  5. ۵.

    گروه خونی

    (لیست کشویی)
    • A+
    • A−
    • B+
    • B−
    • AB+
    • AB−
    • O+
    • O−
    • نمی‌دانم
  6. ۶.

    قد (سانتی‌متر)

    (عدد)
  7. ۷.

    وزن (کیلوگرم)

    (عدد اعشاری)
  8. ۸.

    شاخص توده‌ی بدنی (BMI)

    (فیلد محاسباتی)

    در کودکان و نوجوانان، BMI با منحنی رشدِ سن و جنس تفسیر می‌شود.

بیماری‌ها و داروها

  1. ۹.

    بیماری یا حساسیت *

    (چندانتخابی)
    • آسم
    • دیابت
    • صرع یا تشنج
    • بیماری قلبی
    • حساسیت غذایی
    • حساسیت دارویی
    • کم‌خونی
    • سایر
    • هیچ‌کدام
  2. ۱۰.

    شرح بیماری یا حساسیت و اقدام لازم در حمله یا واکنش

    (متن بلند)
  3. ۱۱.

    به‌طور مرتب دارو مصرف می‌کند؟ *

    (بله / خیر)
  4. ۱۲.

    در ساعت مدرسه به دارو نیاز دارد؟

    (بله / خیر)
  5. ۱۳.

    نام دارو، مقدار و ساعت مصرف

    (متن بلند)
  6. ۱۴.

    بینایی

    (تک‌انتخابی)
    • مشکلی ندارد
    • عینک می‌زند
    • نیاز به بررسی
  7. ۱۵.

    شنوایی

    (تک‌انتخابی)
    • مشکلی ندارد
    • سمعک دارد
    • نیاز به بررسی
  8. ۱۶.

    واکسیناسیون

    (تک‌انتخابی)
    • کامل طبق کارت واکسن
    • ناقص
    • نمی‌دانم
  9. ۱۷.

    تصویر کارت واکسن

    (آپلود فایل)

تماس اضطراری

  1. ۱۸.

    بیمه‌ی پایه

    (لیست کشویی)
    • تأمین اجتماعی
    • بیمه‌ی سلامت ایران
    • نیروهای مسلح
    • فقط بیمه‌ی تکمیلی
    • بدون بیمه
  2. ۱۹.

    پزشک معالج و شماره‌ی تماس

    (متن کوتاه)
  3. ۲۰.

    تماس اضطراری اول (نام و نسبت) *

    (متن کوتاه)
  4. ۲۱.

    موبایل تماس اضطراری اول *

    (شماره موبایل)
  5. ۲۲.

    موبایل تماس اضطراری دوم

    (شماره موبایل)
  6. ۲۳.

    نام ولی *

    (متن کوتاه)
  7. ۲۴.

    اقدام اضطراری *

    (تأیید قوانین)
  8. ۲۵.

    امضای ولی *

    (امضا)

نسخه‌ی چاپی (Word و PDF)

  • برای پرکردن روی کاغذ، امضا و بایگانیِ دستی
  • فایلِ Word را هر طور بخواهید ویرایش کنید
  • جمع‌کردن و واردکردنِ پاسخ‌ها با خودتان است

نسخه‌ی آنلاین در پرسینو

  • پاسخ‌ها خودکار جمع و مرتب می‌شوند؛ بدونِ تایپِ دوباره
  • کد ملی، شماره موبایل و تاریخ همان لحظه بررسی می‌شوند
  • گزارش و نمودارِ آماده و خروجیِ اکسل با یک کلیک
  • لینک یا QR بفرستید؛ روی موبایل هم پر می‌شود

چطور از این قالب استفاده کنم؟

  1. رایگان در پرسینو ثبت‌نام کنید؛ کارت بانکی لازم نیست.
  2. در پنل، بخش «قالب‌ها» را باز کنید و «فرم سلامت دانش‌آموز» را انتخاب کنید.
  3. سؤال‌ها را به دلخواه تغییر دهید، فرم را منتشر کنید و لینکش را بفرستید.

پرسش‌های پرتکرار

این فرم جای فرم سلامت سامانه‌ی رسمی را می‌گیرد؟

نه؛ اگر مدرسه‌ی شما اطلاعات سلامت را در سامانه‌ی رسمی آموزش و پرورش (مثل مای مدیو) می‌گیرد، آن ثبت جای خود را دارد. این فرم برای استفاده‌ی داخلی مدرسه است تا مراقب سلامت و مربی‌ها اطلاعات لازم را در شرایط اضطراری دم دست داشته باشند.

BMI دانش آموز را چطور تفسیر کنیم؟

برای کودکان و نوجوانان، BMI با جدول یا منحنی رشد همان سن و جنس مقایسه می‌شود و مرزهای بزرگسالان، مثل ۲۵ برای اضافه‌وزن، به کارشان نمی‌آید. عدد این فرم فقط برای پیگیری است و تفسیرش با مراقب سلامت یا پزشک است.

اطلاعات سلامت دانش آموز را چه کسی می‌بیند؟

این قالب نشانی IP و مرورگر پرکننده را ذخیره نمی‌کند و پاسخ‌ها فقط در دسترس کسانی است که به فرم دسترسی داده‌اید؛ دسترسی را به مدیر و مراقب سلامت محدود کنید.

اگر وضعیت سلامت فرزندم عوض شد چه کنم؟

همان روز به مدرسه خبر دهید. اگر مدرسه لینک ویرایش پاسخ را به شما داده باشد، خودتان فرم را به‌روز می‌کنید و تاریخچه‌ی تغییر هم می‌ماند؛ وگرنه فرم تازه پر کنید.

همه‌ی نمونه‌های آموزش