نمونه فرم چک‌لیست روزانه لیفتراک

درباره‌ی این نمونه

«چک‌لیست روزانه لیفتراک» ۱۴ سؤال در ۲ صفحه دارد؛ ۹ سؤال اجباری و ۵ سؤال اختیاری است. نوعِ سؤال‌ها: متن کوتاه (۳)، تک‌انتخابی (۲)، دکمه‌های انتخابی (۲)، کد پرسنلی (۱)، تاریخ (۱)، عدد (۱)، ماتریس تک‌انتخابی (۱)، بله / خیر (۱)، متن بلند (۱)، امضا (۱). بخش‌های فرم به ترتیب: «لیفتراک و راننده»، «بازرسی». سؤالِ ماتریسیِ «وضعیت پیش از شروع کار» ۱۲ گویه را روی طیفِ ۳ گزینه‌ای از «سالم» تا «معیوب» می‌سنجد. ۱۱ گزینه‌ی آماده در ۴ سؤالِ گزینه‌ای هست که در نسخه‌ی آنلاین قابلِ ویرایش است.

در نسخه‌ی آنلاینِ همین قالب

• تاریخ با تقویمِ شمسی انتخاب و ذخیره می‌شود.
• امضا روی صفحه‌ی گوشی یا رایانه کشیده می‌شود.

لیفتراک و راننده

1. ۱.

   نام راننده *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   کد پرسنلی

   (کد پرسنلی)
3. ۳.

   شماره یا کد لیفتراک *

   (متن کوتاه)
4. ۴.

   نوع *

   (تک‌انتخابی)
   • دیزلی
   • گازسوز
   • برقی
5. ۵.

   تاریخ *

   (تاریخ)
6. ۶.

   شیفت *

   (دکمه‌های انتخابی)
   • صبح
   • عصر
   • شب
7. ۷.

   ساعت‌کارکرد (کنتور)

   (عدد)
8. ۸.

   سطح سوخت یا شارژ باتری *

   (دکمه‌های انتخابی)
   • کمتر از ¼
   • ¼ تا ½
   • بیش از ½

بازرسی

1. ۹.

   وضعیت پیش از شروع کار *

   (ماتریس تک‌انتخابی)

   گویه‌ها: شاخک‌ها (ترک، خمیدگی، قفل)، دکل و زنجیرها، نشتی روغن هیدرولیک یا سوخت، لاستیک‌ها و رینگ‌ها، صندلی و کمربند ایمنی، سقف محافظ راننده، بوق، چراغ‌ها و آژیر دنده‌عقب، ترمز پایی و دستی، فرمان، اهرم‌های بالابر و کج‌کن، آینه‌ها

   مقیاس: سالم، نیاز به رسیدگی، معیوب

2. ۱۰.

   ایرادی دیده شد؟ *

   (بله / خیر)
3. ۱۱.

   شرح ایراد

   (متن بلند)
4. ۱۲.

   تصمیم

   (تک‌انتخابی)
   • ایراد جزئی است — کار با اطلاع سرپرست ادامه دارد
   • لیفتراک از کار خارج شد و برچسب «استفاده نشود» خورد
5. ۱۳.

   به چه کسی گزارش شد؟

   (متن کوتاه)
6. ۱۴.

   امضای راننده *

   (امضا)

نسخه‌ی چاپی یا آنلاین؟

• ارزیابی عملکرد پیمانکارارزیابی دوره‌ای یا پایان کار پیمانکار در شش محور با وزن — کیفیت کار ۳۰، زمان‌بندی ۲۰، ایمنی و بهداشت ۲۰، نیروی انسانی و تجهیزات ۱۰، مستندسازی و گزارش‌دهی ۱۰، همکاری و پاسخ‌گویی ۱۰ — امتیاز از ۱۰۰ و رده‌ی الف تا د خودکار؛ حادثه‌ی ایمنی شرح و روزهای تأخیر ثبت می‌شود.۲۱ سؤال
• گزارش حادثه HSEثبت فوری حوادث و شبه‌حوادث ایمنی: محل دقیق روی نقشه، شدت، شرح ماجرا و مستندات تصویری.۱۰ سؤال
• آزمون ایمنی محیط کارآزمون HSE؛ اگر داوطلب به سؤال حیاتی جواب خطرناک بدهد، آزمون با هشدار پایان می‌یابد و باید دوره را دوباره بگذراند.۸ سؤال
• آزمون ایمنی ورود به فضای بسته۱۲ سؤال درباره‌ی تعریف فضای بسته، سنجش گاز، مجوز ورود، نقش مراقب و نجات — برای تعمیرات مخزن، چاه و سیلو، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال
• گزارش شبه‌حادثهاتفاقی که نزدیک بود حادثه شود: محل، شرح، علت احتمالی و پیشنهاد — ناشناس اختیاری.۹ سؤال
• آزمون ایمنی مواد شیمیایی و برچسب GHS۱۲ سؤال درباره‌ی برگه‌ی SDS، پیکتوگرام‌های GHS، نگهداری، رقیق کردن اسید و نشت مواد — برای کارکنان آزمایشگاه و تولید، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال
• درخواست تجهیزات حفاظت فردیکلاه، دستکش، عینک، کفش… با سایز و دلیل؛ تأیید HSE و انبار.۴ سؤال
• آزمون ایمنی کار در ارتفاع۱۲ سؤال درباره‌ی نردبان، هارنس، نقطه‌ی اتصال، داربست و نجات پس از سقوط — برای کارگران و پیمانکاران، ۱۵ دقیقه.۱۵ سؤال