Workplace · Form

Sample Form: درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)

مسئله با سه عامل شدت، احتمال وقوع و قابلیت کشف امتیازدهی می‌شود و عدد اولویت ریسک (RPN) و سطح اولویت خودکار حساب می‌شود؛ شدت یا احتمال ۷ به بالا تحلیل پنج‌چرا و اقدام فوری مهار را الزامی می‌کند و اقدام اصلاحی شماره‌ی NCR مرتبط را می‌خواهد.

21 questions · Free up to 50 responses a month

Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.

About this template

“درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)” has 21 questions on 3 pages; 12 are required and 9 optional. Question types: Short text (7), Long text (4), Scale (3), Calculated field (2), Department (1), Segmented buttons (1), Dropdown (1), Repeating table (1), Date (1). Its sections, in order: «مسئله», «تحلیل ریشه‌ای», «برنامه‌ی اقدام». 21 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.

In the online version of this template

  • Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.

مسئله

  1. 1.

    درخواست‌کننده *

    (Short text)
  2. 2.

    واحد *

    (Department)
    • مدیریت عامل
    • مالی و حسابداری
    • منابع انسانی
    • بازرگانی و تدارکات
    • فروش و بازاریابی
    • تولید
    • کنترل کیفیت
    • فنی و نگهداری
    • فناوری اطلاعات
    • حقوقی و قراردادها
    • ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)
    • انبار و لجستیک
    • اداری و پشتیبانی
  3. 3.

    نوع اقدام *

    (Segmented buttons)
    • اصلاحی (مسئله رخ داده)
    • پیشگیرانه (ریسک بالقوه)
  4. 4.

    منشأ *

    (Dropdown)
    • ممیزی داخلی
    • ممیزی خارجی
    • شکایت مشتری
    • گزارش عدم انطباق
    • بازنگری مدیریت
    • پیشنهاد کارکنان
  5. 5.

    شماره‌ی NCR مرتبط

    (Short text)
  6. 6.

    شرح مسئله *

    (Long text)
  7. 7.

    شدت اثر *

    (Scale)
  8. 8.

    احتمال وقوع *

    (Scale)
  9. 9.

    دشواری کشف *

    (Scale)
  10. 10.

    عدد اولویت ریسک (RPN)

    (Calculated field)
  11. 11.

    اولویت

    (Calculated field)

تحلیل ریشه‌ای

  1. 12.

    اقدام فوری مهار (تا رفع ریشه‌ای)

    (Long text)
  2. 13.

    چرا ۱؟

    (Short text)
  3. 14.

    چرا ۲؟

    (Short text)
  4. 15.

    چرا ۳؟

    (Short text)
  5. 16.

    چرا ۴؟

    (Short text)
  6. 17.

    چرا ۵؟

    (Short text)
  7. 18.

    علت ریشه‌ای *

    (Long text)

برنامه‌ی اقدام

  1. 19.

    اقدامات *

    (Repeating table)
  2. 20.

    روش سنجش اثربخشی *

    (Long text)
  3. 21.

    تاریخ سنجش اثربخشی *

    (Date)

Printable version (Word & PDF)

  • For filling in on paper, signing and filing by hand
  • Edit the Word file any way you like
  • Collecting and typing up the answers is up to you

Online version on Porsino

  • Answers are collected and organised automatically — no retyping
  • National ID, mobile number and dates are validated instantly
  • Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
  • Share a link or QR code — it works on mobile too

How do I use this template?

  1. Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
  2. In the panel, open “Templates” and choose “درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)”.
  3. Change the questions as you like, publish the form and send the link.
All Workplace templates