Sample Form: درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)
مسئله با سه عامل شدت، احتمال وقوع و قابلیت کشف امتیازدهی میشود و عدد اولویت ریسک (RPN) و سطح اولویت خودکار حساب میشود؛ شدت یا احتمال ۷ به بالا تحلیل پنجچرا و اقدام فوری مهار را الزامی میکند و اقدام اصلاحی شمارهی NCR مرتبط را میخواهد.
21 questions · Free up to 50 responses a month
Print-ready Word and PDF files — free, no sign-up.
About this template
“درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)” has 21 questions on 3 pages; 12 are required and 9 optional. Question types: Short text (7), Long text (4), Scale (3), Calculated field (2), Department (1), Segmented buttons (1), Dropdown (1), Repeating table (1), Date (1). Its sections, in order: «مسئله», «تحلیل ریشهای», «برنامهی اقدام». 21 ready-made options across 3 choice questions, all editable in the online version.
In the online version of this template
- Dates are picked and stored on the Jalali (Persian) calendar.
مسئله
- 1.
درخواستکننده *
(Short text) - 2.
واحد *
(Department)- مدیریت عامل
- مالی و حسابداری
- منابع انسانی
- بازرگانی و تدارکات
- فروش و بازاریابی
- تولید
- کنترل کیفیت
- فنی و نگهداری
- فناوری اطلاعات
- حقوقی و قراردادها
- ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)
- انبار و لجستیک
- اداری و پشتیبانی
- 3.
نوع اقدام *
(Segmented buttons)- اصلاحی (مسئله رخ داده)
- پیشگیرانه (ریسک بالقوه)
- 4.
منشأ *
(Dropdown)- ممیزی داخلی
- ممیزی خارجی
- شکایت مشتری
- گزارش عدم انطباق
- بازنگری مدیریت
- پیشنهاد کارکنان
- 5.
شمارهی NCR مرتبط
(Short text) - 6.
شرح مسئله *
(Long text) - 7.
شدت اثر *
(Scale) - 8.
احتمال وقوع *
(Scale) - 9.
دشواری کشف *
(Scale) - 10.
عدد اولویت ریسک (RPN)
(Calculated field) - 11.
اولویت
(Calculated field)
تحلیل ریشهای
- 12.
اقدام فوری مهار (تا رفع ریشهای)
(Long text) - 13.
چرا ۱؟
(Short text) - 14.
چرا ۲؟
(Short text) - 15.
چرا ۳؟
(Short text) - 16.
چرا ۴؟
(Short text) - 17.
چرا ۵؟
(Short text) - 18.
علت ریشهای *
(Long text)
برنامهی اقدام
- 19.
اقدامات *
(Repeating table) - 20.
روش سنجش اثربخشی *
(Long text) - 21.
تاریخ سنجش اثربخشی *
(Date)
Printable or online?
Printable version (Word & PDF)
- For filling in on paper, signing and filing by hand
- Edit the Word file any way you like
- Collecting and typing up the answers is up to you
Online version on Porsino
- Answers are collected and organised automatically — no retyping
- National ID, mobile number and dates are validated instantly
- Ready-made reports and charts, plus Excel export in one click
- Share a link or QR code — it works on mobile too
How do I use this template?
- Sign up for Porsino for free; no bank card needed.
- In the panel, open “Templates” and choose “درخواست اقدام اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA)”.
- Change the questions as you like, publish the form and send the link.
Related Workplace templates
All Workplace templates- چکلیست ممیزی داخلی سیستم مدیریت کیفیتممیز ده الزام کلیدی را با «منطبق، جزئی، عمده یا کاربرد ندارد» میسنجد و درصد انطباق فقط روی بندهای کاربردپذیر و تعداد عدم انطباقها خودکار حساب میشود؛ هر عدم انطباق عمده جدول یافته و شواهد را الزامی میکند.21 questions
- گزارش عدم انطباق (NCR)عدم انطباق محصول یا فرایند با مرحلهی کشف، منشأ و شدت ثبت میشود و هزینهی کیفیت ضعیف (ضایعات، دوبارهکاری یا تنزل درجه) خودکار برآورد میشود؛ منشأ تأمینکننده نام آن را میخواهد، شدت بحرانی توقف خط و اطلاعرسانی فوری را و دوبارهکاری ساعت کار را.20 questions
- ثبت نتیجهی کالیبراسیون تجهیزات اندازهگیریمقدار مرجع و قرائت دستگاه وارد میشود و خطا، درصد خطا و وضعیت «قابل قبول / خارج از رواداری» نسبت به رواداری مجاز خودکار تعیین میشود؛ کالیبراسیون بیرونی نام آزمایشگاه و گواهی را میخواهد و دستگاه خارج از رواداری اقدام و بررسی اثر بر محصولات قبلی را.20 questions
- درخواست تنظیم توافقنامهی عدم افشا (NDA)پیش از مذاکره یا همکاری، واحد حقوقی NDA یکطرفه یا دوطرفه تنظیم میکند؛ طرف حقیقی یا حقوقی مشخصات متناسب خود را میدهد، مدت دلخواه مدت سفارشی را باز میکند و تبادل دادهی شخصی مشتریان پرسشهای حفاظت داده را.17 questions
- گزارش تحویل و تحول شیفت تولیدسرپرست شیفت، وضعیت خط را به شیفت بعد تحویل میدهد و درصد تحقق برنامهی تولید خودکار حساب میشود؛ حادثه، خرابی تجهیزات یا کار نیمهتمام هر کدام جزئیات خودشان را میخواهند و کمبود نیرو شمار غایبان را.20 questions
- سنجش زمان و بهرهوری جلساتچند ساعت در جلسهاید، چند درصدش لازم بود و چه چیزی جلسات را بهتر میکند.4 questions
- دستور کار تعمیرات و نگهداری (PM/CM)برای تعمیرات پیشگیرانه یا اصلاحی دستگاه، هزینهی نفر-ساعت و قطعات مصرفی جمع زده و هزینهی کل دستور کار خودکار محاسبه میشود؛ تعمیر اصلاحی شرح و علت خرابی را میخواهد، توقف خط مدت و شمارهی مجوز قفلوبرچسب را، و انتظار قطعه تاریخ رسیدن را.21 questions
- رضایت از امکانات دفترمیز، نور، دما، سروصدا، آشپزخانه و پارکینگ — برای تصمیمهای اداری.5 questions