نمونه فرم غربالگری اهدای خون

سؤال‌های این قالب

1. ۱.

   نام و نام خانوادگی *

   (متن کوتاه)
2. ۲.

   شماره موبایل *

   (شماره موبایل)
3. ۳.

   سن *

   (عدد)
4. ۴.

   وزن (کیلوگرم) *

   (عدد)
5. ۵.

   در ۸ هفته‌ی گذشته خون داده‌اید؟ *

   (بله / خیر)
6. ۶.

   این هفته تب یا سرماخوردگی داشته‌اید؟ *

   (بله / خیر)
7. ۷.

   دارو مصرف می‌کنید؟ *

   (بله / خیر)
8. ۸.

   چه دارویی؟

   (متن کوتاه)
9. ۹.

   گروه خونی (اگر می‌دانید)

   (لیست کشویی)
   • O+
   • O-
   • A+
   • A-
   • B+
   • B-
   • AB+
   • AB-
   • نمی‌دانم

نمونه‌های دیگرِ سلامت

• ارزیابی آمادگی جسمانی۹ سؤال
• سنجش سلامت و فرسودگی شغلی۶ سؤال
• فرم پذیرش بیمار۱۳ سؤال
• نوبت دندانپزشکی۷ سؤال